数字化病案管理系统在病案管理中的应用效果分析

曹耀华

（广东省佛山市南海区人民医院，广东 佛山 528200）

0 引言

目前，随着科学技术的不断发展，医院综合素质也在不断提升，同时增加了病人的就诊率，进而增加了医院病案管理数量。病案管理部门是对病案进行管理的专门部位，因病案管理数量的不断增加，使得病案储存空间也面临着相应的考验[1]。因此，在病案管理中，不仅要建立一种方便的统计方法，还要提升管理效果。以往，在病案管理中，主要采用纸质版管理，但这种管理方式占据空间较大，且在管理中，需要大量的物力与人力，浪费档案室空间的同时还会增加疑难杂症查阅时间，信息利用率较低[2]。随着科学技术的不断发展，在纸质管理方案基于此，应用了数字化病案管理系，即将相关信息，通过扫描、拍照等方式，转为电子类照片，将其储放于电脑的硬盘里，目前是电子病历+纸质病历方便以后的检索、查阅、科室之间的传阅等。数字化病案管理系统的应用，可以缩短信息查阅时间，极大地减少了病案资料错漏率。本文探究了在病案管理中数字化病案管理系统的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。于2018年4月至2019年4月抽取广东省佛山市南海区人民医院病案2000份作为研究对象。对所有病案进行分析管理，收集相关信息，根据相关科室、疾病类型等，对其做好相应的编号，将其放入相应的文档系统中。

1.2 方法。所有病案均用电子病历+纸质病历管理：即同意书等需要医患双方签名的资料属于纸质病历，其他病历资料均为电子版管理。数字化病案管理系统，方法如下：首先选择备用设备，应用计算机终端等。对所有的病案资料进行收集、整理，之后将所取得的图像进行处理、编辑，检查质量，最后录入数据，建立相应的数据库、数据备份等。对所有的病案资料开展以上管理流程后，由医护人员通过计算机终端，登录到医院的信息管理系统中，对病案资料进行查看，如在线查阅、窗口打印，统计数据等。

1.3 分析指标。①分析病案资料错漏率，即包括病案丢失率、病案损坏率、内容缺失率、资料错误率。②病案资料调阅时间。③医护人员病案管理工作满意度：随机抽取以上时段内本院70例医护人员，向其发放由本院自制的问卷量表，对病案管理工作满意度进行评价，发放70份量表，回收70份，回收率100%，且每份量表均无缺失，且由均受试者填写，总分100分，分四个等级，即95分以上为非常满意，85~95分为较满意，75~85分为满意，75分以上为不满意。（非常满意+较满意+满意）/总例数×100%=医护人员病案管理工作满意度。

2 结果

2000 份病案中，病案丢失率出现1例（0.05%），内容缺失率出现10例（0.5%），资料错误出现4例（0.2%），见表1。病案资料调阅时间（2.35±0.56）min，对本院70名医护人员进行调查，分析病案管理工作满意度，发现70名医护人员中有55例非常满意、10例较满意、满意4例、1例不满意，管理工作满意度98.57%。

表1 病案资料错漏率分析（n，%）

3 讨论

病案是患者在医院就诊、治疗全过程的原始记录，其包括了病案的首页、病程、检查、诊断结果、医嘱、治疗记录、护理记录等，同时其也是反映了医疗质量与医院管理水平的综合水平[3]。目前，随着法律法规及相关条例的颁布，病案成为了医疗案件诉讼的重要法律文书。虽然病案原则上需要保存30年，如出现医疗纠纷，医院必须给予高度重视，必须向患者、保险公司、公检法等机构，提供相应的病例资料证明。因此，医院病案管理工作非常重要。

国家明文规定，医院门诊病案档案管理不得少于16年，住院部病案档案不得少于30年。这就要求在病案管理中，常规的纸质管理与书写时的笔，不能出现褪色现象，不仅如此，病案的纸张，还会受到周围空气湿度、氧化等不确定因素的影响，且纸质在翻阅时，还会出现氧化、松动等，再加上不法分子会对病案进行不怀好意的修改，增加了纸质病案管理风险。且在死档病历的管理中，纸质管理会为病历的管理产生相应的安全隐患。主要因在纸质病案管理中，因病历的应用率与抽查率较多，一旦部分环节出现问题，或是操作人员不熟悉，如病历放错，会对病历的再次使用产生影响，同时还会延长查找速度。如在手术操作相关病历中，会出现病历叠放错误与放错位置，病历会因摆放不齐，或是混乱现象，出现不好查看。病案需要较大的空间进行存放，因患者的不断增加，病案数量也会增加，同意书、检查报告等各种资料的存放，病历会越来越厚，增加数量的同时增加了病案存放空间的需求量。由此说明，传统的纸质病案管理具有以下几个缺点，即：①纸质病案查阅工作与复印工作较为困难，在进行以上操作时，必须要找到病案本身才可以进行，且这种病案还不能共享，如病案被其他医护人员借出时，在患者、家属或是其他医护人员需要复印或是查阅时，必须要等到病案收回后才可以开展后续治疗；对于部分有多个病案库的医院来说，查阅时间相对更长，病案获取时间也更长。②纸质病案保存起来较为困难，因本身条件的影响，纸质病案在应用时易磨损、破损，同时字迹保存时间较长会出现模糊现象，如保存条件较差，特别是潮湿环境，纸质病案损坏程度较高。③纸质病案归档错误率较高，在归档管理中，抽查数较多，或是病历应用率较高时，如操作环节出现问题，如病因放错，则会对病历的查找速度、再次应用率产生不良影响，或是在手术操作中，患者会出现病案放错或是病案套叠情况，出现病案不整齐、混放等现象，给医院的病案管理工作带来困难等。因此，纸质病案管理具有一定的局限性，也不适合医院的发展[4]。随着计算机技术的大力发展，数字技术的应用，在各类疾病的诊治中受到广泛应用，并取得了显著效果。在病案管理中，通过数字化病案管理系统的开展，不仅可以解决纸质管理出现的不足，挽回不安全因素引起的风险，还可以提高病案资料共享性，实现异地调查的目的。此外，在数字化病案管理系统中，可以实现完整的保存功能与调阅数据效果，提升医院工作人员的整体工作效率，为医疗保险、公检法机构等提供完整的证据，为社会提供方便。另外，数字化病案管理系统的应用，可以减少病案摆放面积，提升阅览室的工作效率，有效预防或是避免死档病历的出现，实现病案资料管理的有效备份，缩短病案资料调阅时间，进一步提升医护人员病案管理工作满意度[5]。在数字化病案管理中，可以对相关病历进行重新检查，在此基础上，可以最大限度地预防放错，或是排序问题的出现，有效减少了死档病历的出现。且应用数字化病案管理后，可以缩短病历查找时间，重新对其做编辑，预防人工错放风险的出现，降低排序错误率与人工装订率，节省查找时间与摆放时间，为病历的查找，缩短时间，减少医患纠纷的发生，有助于提升病案管理效率；同时采用数字化病案管理系统应用后，可以使管理人员在病案扫描时，对其进行逐页扫描，这种操作可以对病历进行重新检查，可以预防或是减少放错问题的出现；且在病历扫描时，可以使经过扫描后的病案重新被贴一个条形码，有助于重新排序，降低人工排序而引起的错放风险，与传统纸质病案管理相比，可以减少人工装订错误率、排序错误率，可以为医护人员、家属、公安、法院等调取病历而创造有利条件，有助于减少医患纠纷发生率，提高病案管理工作质量。

综上所述，在病案纸质管理中，增加数字化病案管理系统后，可以提升应用效果显著。