我国失能老人长期照护服务体系研究进展

廖再波，赵文婷，夏 兴，刘祚燕△

(1.四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041；2.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

失能老人是指年龄在60岁以上因身心功能受损，生活无法完全自理，需要他人提供照护的老人[1]。2019年底，人口调查我国60岁及以上人口数量已达2.54亿，占总人口的18.13%[2]，其中处于失能或半失能状态的老人超4000千万人。失能老人的长期照护将面临严峻挑战。老人长期照护是在较长时间内，为失去自理能力的失能、半失能老人提供的基本医疗护理及生活照料等服务[1]。目前国内基于失能老人长期照护服务体系的研究大都以学术研究为出发点，主要为硕博论文研究，以针对某一人群，如城市[3]、农村失能老人[4]，或以某市为例展开对失能老人的研究[5，6]，通过现状调查、文献分析、访谈法等研究方法，探讨失能老人的现状、需求、存在的问题以及建议，个别研究从政府、照护保险等角度进行了探索[7～9]，尚未建成成熟的模式或体系。本文就国内外关于失能老人的长期照护研究进行综述，旨为我国建立失能老人长期照护服务体系提供参考。

1 发达国家(地区)长期照护服务体系现状

1.1 多元化长期照护模式①居家照护：是为生活在家中的老人提供长期照护服务的方式，包括家庭提供的非正式照护和由志愿者、养老机构或医疗机构提供的正式照护。据美国调查显示居住在社区的1400万失能老人获得了医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)的居家照护补贴[10]。我国台湾地区则是通过在政府及乡镇办事处设立家政服务支持中心，为失能老人提供高效的居家照护[11]。②社区照护：是指社区提供适当的支持、干预和教育，使失能老人拥有最大的生活自主权[12]。为了实现“整合型护理”，日本从长期照护、医疗、预防、生活支持和住房这五个角度建立了以社区为基础的长期照护服务体系[13]。加拿大开展社区(Integrated Services Digital，ISD)综合服务网络[14]，即老年人全面照顾计划(Program of All-Inclusive Care，PACE)模式，主要是为弱势老人提供生理和心理方面的自主权和长期的社区居住。美国失能老人更喜欢以社区为基础的长期照护方式，对他们和对子女均有益[15]。③机构照护：指老人在养老机构集中接受照护服务。养老福利保障制度的颁发以来，西方国家大力发展各级失能老人养老照护机构，例如有私人投资设立的老年公寓、护理院和临终关怀医院，以及政府修建的日托中心、康养院、福利院等[16]。在英国，老年照护机构可分为老年之家和护理之家，前者居住健康老人，后者居住失能老人。日本根据老人身体状况和照护的需求将机构照护分为三种类型：特别护理老人院(老人日常照料福利设施)、老人保健院(老人日常照料保健设施)和疗养型病床群 (日常照料养老型医疗设施)[17]。美国的失能老年机构照护主要包括：家庭生活辅助照护(日常行为活动和家庭保健)、成人日托中心(护理和保健，社会教育、个人监督)、专业照护(专业护理和物理治疗)，政策扶持的其他护理服务。

1.2 长期照护筹资方式多样化①公共保险模式：日本和德国使用公共保险模式。日本强调风险分担，一个家庭在早期便开始为自身长期照护做准备；德国保险制度采用商业保险和社会保险相结合：高收入人群可以选择购买强制性商业护理保险或加入社会保险体系；个人收入水平若低于强制性医疗门槛费，则必须加入长期护理社会保险体系中[18]。加拿大主要是临终关怀服务，为患绝症的个人和家庭提供政府和公共部门资助，大多数照护服务也通过保险模式实现[19]。②公共保险与救济混合模式：如英国、奥地利、美国等发达国家都使用此模式。美国将公共财政部2/3费用用于资助长期照护，主要来自医疗救助计划和商业性长期护理保险，旨在保护低收入人群的利益[20]。英国的国家医疗保健系统被WHO视为世界上最全面的医疗服务系统之一；英国政府制定了一系列老年照护策略，意在应对不断增长的老年弱势群体，提升失能老人的生活水平，具体为住房、医疗卫生、照护服务等[21]。在奥地利，用于长期照护服务有两项开支，一项用于提供现金援助的开支比例达60%，另一项用于购买机构提供的实物福利比例达40%，这有益于失能老人的选择自由[22]。③公共资金与市场化结合模式：此模式是基于市场与有限的公共资金相结合的长期照护发展模式，长期照护仅为有需求且有购买力的人提供[23]。因为该模式支持个人长期照护需求的公共资金是有限的，他们鼓励以市场为导向的长期护理服务供应，主要涉及居家照护和养老院领域。

2 我国长期照护服务体系现状

长期照护体系是为失能失智、衰弱等有需求的老年人提供日常生活照料、基本医疗、心理疏导和经济援助，按照服务标准和规范进行监管的综合服务体系。根据老人居住场所和照护服务提供主体将其分为居家、社区和机构照护三种类型。

2.1 居家照护(home care)居家照护在过去以女性家庭成员主要提供给失能老人长期照护，但随着家庭小型化、离散化，家庭照护能力正在下降。居家照护主要依托社区，以社区服务为保障，照护延伸到家庭。居家照护的服务形式包括专业及非专业照护服务，非专业照护人员是为失能老人提供照料服务的主要群体。包括其家人、老人本人及家庭聘请的保姆等照顾者。非专业的居家照护主要侧重生活方面的照顾。医疗专业人员提供的居家照护主要是疾病及健康相关问题的照护。

居家照护满足失能老人喜欢在自己熟悉的家中、与亲人生活在一起。不仅照护所需费用偏低，还有利于缓解老人不良情绪，减轻机构的压力，有效合理地利用照护资源。但是会加重家庭照顾者的身心负担，如果专业照护参与不足，老人与照顾者不适症状未及时发现，将严重影响照护质量。

2.2 社区照护(community care)社区照护介于机构照护及居家照护之间，是长期照护的主要服务形式，是我国养老照护体系的依托。开展的形式有：日间医院、日间护理站、小时工替代服务，接受过老年医学专业培训者可以为老人提供家庭随访，给与老人综合评估及健康教育，为老人进行营养管理、定制配餐送餐服务，老人有突发情况时提供交通护送服务、社会援助等配套活动。社区照护还提供了其他服务形式：日间护理、家务服务、医疗保健、应急支援、综合性社区服务中心等。

社区照护充分利用社区资源为失能老人提供方便可及的照护，服务人群广泛，照护方式丰富多样。一方面老人居住在自己熟悉的社区、彼此之间相互了解，相互之间更容易交流互动，减轻老人孤独感的产生；另一方面有利于减轻失能老人照顾者的身心负担。但是我国社区照护的专业性、细致性、全面性较医院与机构还有待提高。

2.3 机构照护(institutional care)机构照护是指专业的养老机构为失能老人提供专业化、全方位服务的照护模式，是社会化养老服务体系的补充。该照护形式适用于老人在急性机构或者亚急性照护机构出院后，仍存在家庭无法完成的疾病管理或者生活照护问题的老人，也针对社区中自理能力下降有照护或功能康复需求的失能老人。由老人家庭、个人和社会提供资金，由机构中照护人员、志愿者和社工等为失能老人提供照护。我国照护机构按照所有制类型，可分为公办养老机构(社会福利院)、集体办养老机构(福利院或敬老院)和民办养老机构三类提供照护的机构。

机构照护能够为失能老人提供专业、全面、连续的生活照料和医疗护理服务，机构中的老人互相帮助，减少老人焦虑、抑郁、孤独等不良情绪的产生，同时也减轻了家庭照顾者的压力。但照护条件较好的机构收费较高，会加重家庭和社会经济负担；照护条件较差的机构环境和专业能力相对滞后。在机构中若家人及朋友参与不够，容易造成亲情、友情的淡化和缺失。

2.4 其他相关照护模式①社区老年活动中心：是为了满足老人多样化的照护需求而提供的养老服务设施，其服务对象是自理老人和半失能老人(利用辅助器具可以自主完成活动的介助老人)。社区老年活动中心主要为自行可达范围内的居民提供照护服务，服务对象覆盖各个年龄段的老人，服务内容针对最普遍的日常活动需求。目前该中心是以文体娱乐、健身、健康教育等服务功能为主的使用最频繁的养老照护服务设施。②医院延续居家照护：通过医院、社区照护、养老机构、家庭通力合作，共同构建“医院-社区-家庭”养老照护模式，形成医养双向转诊机制，确保失能老人能够继续享受延续的医疗护理服务，让失能老人在社区和家庭同样能享受医院同质化的医疗护理服务，为失能老人提供连续无缝隙的照护服务。③“抱团养老”照护模式：是近几年才兴起的新型照护模式，是一种自发、互助、自足的将居家和社区结合在一起的混合照护模式。老人有充分的生活空间和自由，自理的老人可以帮助照护半失能老人，体现了居家照护与社区照护的自助和互助的结合。现有的“抱团养老照护”基本类型：有合居共同开销、乡村低成本、基地养老和旅游养老等几种照护方式。

3 我国失能老人长期照护服务体系建立与完善

3.1 提高全民对失能老人长期照护服务理念为了提高失能老人晚年的生活质量，引导失能老人选择长期照护模式。给予全民长期照护服务相关知识的教育与宣传，使其能破除传统养老观念对失能老人的心理束缚，接受现代化的照护方式[24]。

3.2 政府积极参与建立长期照护保障制度①建立健全相关政策与制度：长期照护体系是以社区为依托，但整体架构不完善，相关管理规章制度仍属空白。政府应制定各级机构照护操作性政策，协助宣传和推动失能老人的长期照护工作；对整合性的长期照护服务进行监督；投资兴建基础服务设施，整合社会资源，扶持民办机构；对机构服务进行规范，明确收住范围，制定针对不同照护类型机构的质量控制标准；开展对专科及非专业照护人员的培训及支持，使各项工作有序运转。②加大资金的投入：我国的失能老人长期照护存在资金有限、补贴标准低等问题。随着失能老人的快速增加，长期照护费用也将迅速提高，仅仅依靠政府的力量不足以应付日益增长的失能老人长期照护开支。首先要充分认识到资金不足是制约社区老年人长期照护发展的重要因素，加大投入力度；其次政府需要引导社会力量开发各种资源提供资金支持，形成多途径的资金筹集机制[25]。③建立失能老人长期照护的评价机制：长期照护考核监督体系的缺失，影响了各级长期照护服务水平的继续完善和提升。政府要对各类长照机构建立服务需求的评估、监督管理、投诉受理机制，制定出一套评价长期照护服务质量的指标体系。

3.3 发展和完善失能老人长期照护队伍的建设长期照护各领域的不同专业人员之间开展融合协作，形成由医生、护士、营养师、社工等组成的多学科团队。要求照护团队成员不仅应提高沟通、协作、管理等综合素质，同时加强老年照护方面的培训[13]，加强长期照护专业化队伍的建设。以此同时在不同层次的院校开设老年医学、老年护理等课程，进一步提高失能老人长期照护队伍的数量与质量。

3.4 建立失能老人多元化的长期照护体系根据失能老人身体状况及服务需求进行不同的照护形式。虽然我国积极推动在老年机构中建立医院或诊所，鼓励在医院设立照护养老部门，但照护需求仍然不足。目前大多数失能老年人因为疾病和残疾的缘故，迫切需要解决医疗、护理、康复、营养等多学科相结合的问题。因此我们可以借鉴国外先进的照护经验，结合我国国情考虑，整和医院、社区、机构等资源，建立多级多中心参与的社会支持网络，从而实现养老、医疗、康复、行政、社工、社区日托中心和志愿者服务团队等社会机构的链接[26]。对失能老人信息进行电子数据管理，长期照护资源应用网络技术在不同区域调配和传输，使长期照护供给和需求有效对接，让老人信息与其他医疗机构相互流通；建立社区网络呼叫、电话求助等服务系统，使居家老人在应急需要帮助时，会有相应人员及时满足失能老年人照护需求[27]。

3.5 鼓励市场的介入在初步探索的基础上，发现长期照护市场需要商业健康保险积极参与，提升照护风险保障和服务水平。通过投资、战略合作、收购兼并等多途径不断整合资源，积极探索并涉足失能老人照护领域，实现长期照护保险的可持续发展。也可调剂市场机制，将长期照护事业与老年事业产业化、与新经济增长点结合起来，吸引大量民间企业加入到该领域中来，促进社会力量参与到失能老人长期照护服务行业中。

3.6 倡导失能老人家庭的参与老人晚年应鼓励自立自强自养，体现出老人的尊严与价值。鼓励失能老人与子女居住或者子女邻近居住；家庭成员及照顾者注意失能老人安全问题的预防与管理，以及老人常见健康问题的照护。当老人完全失能情况下，国家仍应鼓励和支持居家照护，对居家照护的家庭给与时间与经济资助，政策上给予扶持；社区为家庭照护者提供照护技能培训、免费的心理咨询；组织照顾者相互交流照护经验，帮助照顾者获得社会、单位等支持。通过将失能老人寄养、社工服务等多种形式不同程度地提供照顾者的喘息时机与需求，共同为失能老人提供更优质的长期照护服务。

综上，我国已进入加速老龄化发展阶段，是世界上失能老人最多的国家[28]。与发达国家相比，我国失能老人长期照护处于起步阶段，面临的照护压力已超出任何一个国家。如何满足失能老人的需求，构建和完善失能老人长期照护体系已成为当今刻不容缓的话题。我们应发挥家庭、社区和机构的综合优势，充分整合社会资源[29]，借鉴国外失能老人长期照护服务体系的经验，完善医疗和养老保险制度，建立连续、全方位的失能老人照护体系，为老人提供更好的全程照护，构建适合我国国情的失能老人长期照护服务体系。