脑卒中取栓术后气管插管患者预防呼吸机相关性肺炎及口腔溃疡的研究进展

陈 敏，冯 灵，涂双燕

(四川大学华西医院神经内科，四川 成都 610041)

脑卒中是临床常见神经系统病变，好发于50～60岁以上中老年人群，其中约80%为急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)，统计显示我国发病率93/10万，患病率459/10万，每年新增约200万患者且发病年龄逐渐降低，现已成为造成我国居民残疾或死亡的重要原因[1]。早期溶栓治疗并促进阻塞脑血管再通是改善AIS患者预后的关键，近年来随着医学水平快速发展，血管内介入治疗逐渐推广应用，常用方法包括抽吸取栓、支架取栓及两者联合应用，对提升AIS患者抢救成功率具有积极作用。AIS和手术操作均可对患者呼吸造成不利影响，因此常采用气管插管机械通气为患者提供生命支持，但也可引起呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)或口腔溃疡等并发症，导致诊治难度增加，住院时间延长，不仅损害患者身心健康，还增加患者经济负担。虽然目前对机械通气相关并发症已高度重视，但AIS患者年龄偏大且常合并各种基础疾病，患者临床表现和耐受能力存在较大差异，整体预防效果仍不容乐观。本研究主要对AIS取栓术后气管插管患者VAP和口腔溃疡预防措施进行归纳总结，为促进临床诊治水平不断进步提供参考依据。

1 VAP和口腔溃疡发病现状

1.1 基本定义机械通气48 h后发生的肺部感染称为VAP，其中包括拔管或撤机后48 h内发生的病变，其诊断主要依据患者症状体征和病原菌培养结果，同时X射线或CT等影像学检查发现肺部浸润影也是确诊的重要参考依据[2]。VAP根据发病时间可分为早发性(机械通气时间≤4 d)和迟发性(机械通气时间>4 d)两类，既往研究表明前者通常由敏感病原菌所致，后者则多为多重耐药菌致病[2]。口腔溃疡是发生于唇内侧、颊黏膜或舌头等部位的溃疡性损伤，脑卒中取栓术后气管插管患者由于免疫功能下降，吞咽功能障碍及分泌物增多等因素导致口腔溃疡发病风险明显增加。口腔溃疡既是气管插管常见并发症，同时也是引起VAP的重要原因，故而两者在管理、预防和治疗等方面均存在较多相同之处。

1.2 流行病学现阶段世界范围内VAP发病率为9%～70%，病死率达50%～69%，其中国内发病率和死亡率分别为4.7%～55.8%和19.4%～51.6%，在医院获得性肺炎的占比约50%[3～5]。贾涛等[5]报道显示脑卒中后机械通气患者VAP发病率达37.5%。秦文军等[6]研究发现AIS血管内介入治疗患者肺部感染发生率约为38.7%，可见脑卒中患者VAP发病率较高，且取栓术等血管内介入治疗可导致发病风险进一步升高。目前关于气管插管患者口腔溃疡的流行病学报道较少，王雅宁等[7]报道显示经口气管插管患者采用口腔冲洗法和干-湿棉球擦拭法干预后口腔溃疡发生率分别为20.9%和34.9%。李旭等[8]在口腔评估和护理基础上分别采用生理盐水和康复新液进行清洁，结果显示口腔溃疡发生率分别为4.7%和18.6%，表明气管插管患者口腔溃疡发病率与临床护理措施紧密相关。

1.3 危险因素气管插管患者VAP和口腔溃疡发生是多种因素综合作用的结果，其中主要原因为口腔中有大量微生物寄生，脑卒中等病变不仅造成人体免疫功能下降，长期气管插管还可导致呼吸道分泌排出障碍，造成炎症和感染，从而引起VAP和口腔溃疡发生。贾涛等[5]研究表明Glasgow昏迷评分、神经源性肺水肿、胃内容物反流和机械通气时间为脑卒中患者机械通气治疗并发VAP的独立危险因素。张劲松等[9]对352例在ICU使用机械通气时长>48 h的患者进行分析显示多次插管、抗生素联用种类>2种、机械通气时间及APACHEⅡ评分>15分为VAP独立危险因素。秦文军等[6]报道显示术前NIHSS评分>15分、术前GCS≤8分、后循环病变、全身麻醉以及术后持续镇静等均为AIS患者接受血管内治疗发生肺部感染的独立危险因素。

2 预防措施

2.1 药物管理

2.1.1抗感染药物 脑卒中患者常进行预防性抗感染治疗，但其临床效果并未获得广泛肯定，韩小年等[10]等开展的一项Meta分析显示预防性应用抗菌药物不能降低脑卒中患者肺炎和死亡发生风险，且对临床结局评分也无明显改善效果。随着机械通气时间延长，口腔和消化道分泌物漏入下呼吸道并引起VAP的风险逐渐增加，且病原菌由单一菌种发展为多菌种混合感染，此外抗菌药物长期应用或种类增加可造成耐药菌感染，不仅明显增加VAP发病风险，且治疗难度也相应增加，对患者预后造成不利影响[11]。大量研究[10，11]均表明预防性应用抗菌药物为脑卒中患者VAP危险因素，因此合理应用抗菌药物具有重要意义，同时为降低VAP发病风险，对病房环境进行消毒和隔离，同时加强探视管理均有积极作用。气管导管是介导口咽部病原微生物向呼吸道迁移并引起感染的重要原因，故应用涂有抗菌物质的导管有利于减少病原菌定植并降低VAP发病风险。周虹等[12]研究发现载银二氧化钛抗菌涂层气管导管具有良好抗真菌作用，且对敏感和耐药菌株效果相近。可见对病房和气管导管等医疗环境和设备进行干预，可从源头减少病原菌感染下呼吸道，从而减少VAP发生。

2.1.2镇痛和镇静药物 管理脑卒中血管内治疗患者必须接受麻醉和镇痛干预，以减轻创伤造成的疼痛和应激反应，但镇痛或镇静药物均可能导致机械通气和ICU住院时间延长，同时增加VAP发病风险，因此应尽可能避免镇静或进行浅镇静。Klompas等[13]报道显示在无相关禁忌证时每日中断镇静1次可减少镇静暴露并将平均机械通气时间减少2～4 d，对预防VAP发生具有重要意义。彭琦等[14]开展的一项Meta分析显示每日唤醒有利于降低危重症机械通气患者VAP发病率，提升撤机成功率并降低患者死亡风险。郭昆等[15]报道显示舒适化镇痛镇静方案可有效减少ICU住院患者机械通气时间并减少谵妄和VAP等不良事件。可见不断改进镇痛和镇静方案有利于降低脑卒中血管内介入治疗患者术后VAP发病风险。

2.1.3应激治疗管理 脑卒中和取栓治疗均可造成创伤并引起应激反应，并导致消化道溃疡或出血等并发症，因此临床常应用H2受体阻断剂或质子帮抑制剂(PPIs)等药物进行干预，但同时也导致胃液碱化和杀菌能力下降，胃内革兰阴性菌向口咽部定植并侵犯呼吸道，导致VAP发病率升高，此外长时间禁食和抗菌药物应用也可造成胃肠道功能障碍和细菌移位，增加VAP发病风险。针对以上情况，脑卒中患者取栓术后护理中需加强体位管理以减少胃内容物反流和误吸，调整应激性溃疡防治方案，如将PPIs采用胃黏膜保护剂替代。

2.2 口腔护理

2.2.1口腔评估 口腔评估是实施护理干预的重要基础，最早有学者于1989年就提出应用标准方法对危重患者口腔状况进行系统评估并明确护理需求，从而为制定护理方案提供参考依据。目前国内口腔护理基本内容包括口、齿、唇、舌、黏膜、口腔气味以及自理能力等，尚未推荐专用评估工具。国外现阶段用于口腔评估的工具较多，如BRUSHED-T口腔评估模型、Eilers口腔评估指南(OAG)、改良Beck口腔评估表(BOAS)及床旁口腔评估表(BOE)等，虽然均为非机械通气患者设计，但近年来有研究将其用于气管插管患者也获得良好效果。温淼淼等[16]采用BRUSHED-T模型对495名ICU护士进行评估，结果显示对护士快速明确患者口腔状况和护理需求，提升护理操作质量具有积极作用。晏芳等[17]应用改良版Eilers口腔评估指南评价机械通气患者口腔护理时机认为6 h一次的护理频率可有效改善口腔卫生并降低VAP发病风险。澳大利亚学者Haghighi等[18]研究表明采用改良Beck口腔评估表进行评估的经口气管插管患者干预后口腔状况明显优于未评估者。可见积极应用口腔评估工具对提升机械通气患者口腔护理水平和减少相关并发症发生具有积极作用，但不同量表应用对象和侧重点有所不同，如何进行合理选择还有待更多研究进行探讨和证实。

2.2.2口腔卫生 干预口腔是细菌生长和繁殖的重要场所，也是病原菌侵入机体的常见通路，脑卒中术后气管插管患者由于吞咽功能障碍和自净能力下降，导致病原菌大量增殖和炎症反应，造成口腔溃疡等并发症，严重者可累及肺等组织器官，故口腔卫生干预是口腔护理重要内容。邱敏等[19]研究我国近10年口腔护理的知识图谱显示对气管插管机械通气患者进行口腔护理并防止VAP发生为主要研究热点。口腔卫生干预常用方法主要为擦洗、冲洗及两者结合应用，且目前普遍认为两者联合干预有利于清除牙菌斑、牙缝及口咽部病原菌，提升干预效果并减少口腔或肺部感染。近年来电动牙刷在口腔护理中的应用逐渐增多，在英国等国家已被推荐用于气管插管患者口腔护理以减少口腔或口咽部细菌定植。温淼淼等[20]调查显示擦洗法仍是我国现阶段口腔护理主要干预方法，占比为52.1%，其次为擦洗法联合冲洗法，占比31.1%，而应用牙刷刷洗法占比仅为12%，可见我国口腔护理方案相对较为单一，后续研究中还需要不断尝试更多不同的干预手段以满足不同患者需求，提升护理水平并减少相关并发症。

2.2.3口腔护理液 目前临床常用口腔护理液较多，其中以生理盐水应用最为普遍，其它还包括氯己定、碳酸氢钠以及聚维碘酮溶液等，均可有效清洁口腔并减少定植菌，从而保障口腔健康，减少口腔感染、炎症和溃疡等并发症，同时可降低VAP发病风险。近年来基于中药材制成的口腔护理也逐渐增多，西帕依固龈液主要有效成分为没食子，李炜等[21]报道显示其对复发性口腔溃疡具有良好效果。益口含漱液有效成分包括茶多酚、甘草甜素以及DP 300等，具有广谱抗菌效果且有利于预防和治疗口腔炎、口臭和口腔溃疡等病变。复方茶多酚含漱液以茶多酚为主要原料，可抑菌，杀菌并清新口气，杨菊霞等[22]研究表明可改善机械通气患者口腔卫生并降低口腔黏膜出血和VAP发生率。以上口腔护理液在脑卒中气管插管患者中的应用尚无相关报道，因此其效果还需后续研究和临床进行证实。

2.3 气管插管护理

2.3.1导管设计改进 机械通气患者发生VAP的主要机制为误吸口腔分泌物或病原菌形成生物被膜，且气管插管在其中发挥重要作用，因此针对导管进行改进对预防VAP发生具有积极作用。周虹等[12]报道显示载银二氧化钛抗菌涂层气管导管具有良好抗真菌作用，且对敏感和耐药菌株效果相近。套囊材料和几何形状也是影响气管插管患者VAP发生的重要原因，Blot等[23]研究发现应用聚亚安酯套囊气管导管可有效降低高危外科患者长期机械通气时VAP发生风险。Poelaert等[24]研究表明气管导管圆形套囊对声门下分泌物误吸的预防作用相对较为有限，而改为锥形套囊则可提升与气管黏膜间的密闭效果，从而有效减少误吸所致VAP。

2.3.2体位管理 仰卧位是脑卒中患者主要体位，但平卧位患者容易发生误吸，尤其接受肠内营养者VAP发病风险较高，故欧美等国家相关指南推荐采用半卧位(床头抬高45°)进行干预。研究表明临床实际工作中床头抬高角度远不足45°，可能与患者容易下滑并增加护理工作量；部分患者血流动力学不稳定或医护人员对床头抬高在预防VAP中的作用认识不足等因素有关。此外俯卧位和连续性侧向旋转等特殊体位也对预防VAP有积极作用，但操作难度、医疗费用和患者耐受性等因素均可导致其临床应用受限。

2.3.3声门下分泌物引流 气管插管是保障机械通气顺利完成的重要方法，但同时也可对呼吸道正常解剖功能造成破坏，导致口腔分泌物和胃食道反流物在气囊上方聚集，其中的病原菌则可能在体位变动、吸痰或气囊压力减小时沿气囊与气管间隙侵入下呼吸道，并引起VAP。声门下分泌物引流(SSD)可利用气管导管附带的引流管将气囊上方滞留的分泌物引流出体外，虽然现已成为VAP预防工作的基本操作，但许多具体细节仍无统一标准，值得进行深入分析和探讨。SSD具体吸引方式包括持续性和间断性两种，均可有效降低VAP发病率，其中负压选择国外分别为20～150 mmHg和100～150 mmHg，而国内多为60～80 mmHg。近年来有研究认为SSD应根据分泌物黏稠度合理选择吸引压力，在有效清除分泌物同时减轻气道黏膜损伤，但如何准确评价声门下分泌物黏稠度值得详细探究[25]。此外分泌物黏稠、SSD引流管偏细或气管黏膜塌陷等因素可致附加管堵塞和引流效果下降，与声门下冲洗技术联合应用可有效提升引流效果。但关于冲洗液选择，冲洗频率和冲洗方式均还需要更多研究进行探讨。

2.3.4气流冲击法 气流冲击法也是清除气囊上分泌物的有效方法，其基本原理为在患者呼气时向导管注入较大气流并形成向外的合流以增大呼气流量，沿短暂开放的气囊周围将气囊上方分泌物带出。郭闯等[26]报道显示气流冲击法可有效降低气管插管患者VAP发病率，但因改操作需要两人配合完成，且禁忌症相对较多，因此国内相关报道还较为少见，其效果和安全性还有待更多临床数据证实。

3 前景展望

目前可用于脑卒中取栓术后气管插管患者VAP预防的措施较多，且均可获得一定效果，但尚未形成系统和规范的干预方案，临床应用缺少指导性参考标准，因此不同地区和医院实施情况差异较大。此外虽然近年来口腔护理重视程度逐渐提升，但部分医护人员和患者干预依从性均还有待提升，因此对医护人员需要开展全面和规范的培训工作，对患者则需要加强健康教育并改进护理方案，文献报道计划-实施-检查-处理(PDCA)循环、集束化管理方案(VCB)和预防呼吸机相关性肺炎督查表等方案有利于提升患者依从性和口腔护理效果，对减少口腔溃疡和VAP等并发症具有积极作用，但均为个别文献报道结果，是否具有普遍适用价值还有待进一步研究。