声门上型喉癌的临床治疗策略

王杨帆，朱江

（重庆医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉科，重庆）

0 引言

喉癌是头颈部最常见的肿瘤之一，96%～98%为鳞状细胞癌，其他病理类型少见。其中声门上型喉癌是第二常见的类型[1]。声门上型喉癌虽然发病率低于声门型喉癌，但早期症状多不典型，就诊时多属晚期，治疗效果欠佳[2]。对于喉癌的治疗，目前主要采用以手术为主的多学科综合治疗，在彻底清除肿瘤病变、实现局部控制的同时尽可能保存和重建喉的功能，在治愈肿瘤的同时提高患者的生活质量是近年来学者们公认的诊疗原则和探索目标。在保喉率和生存率二者之间做出最佳选择，亦是本综述的讨论目的。

1 手术治疗

声门上喉癌目前的主要治疗方式包括开放手术、经口激光显微手术（TLM）、经口机器人手术（TORS）、放疗（RT）和全身化疗等[3]，由于喉涉及重要的呼吸、发声、吞咽等功能，其功能的损害与否对患者的生活质量有着决定性的影响。美国癌症登记研究表明，非手术喉部保存策略的增加伴随着喉癌患者生存率的降低[4-5]。因此，从患者的生存质量上来看，以手术为主的综合治疗的患者术后生存质量高于放化疗，主要原因可能是放化疗带来的诸多不良反应影响了患者的生存质量。

1.1 经口激光显微手术（TLM）

T1～T2的早期声门上喉癌患者可采用TLM、开放喉部分切除、放疗等治疗方式。早期喉癌通常预后良好，那么治疗的目标就是在治愈的基础上尽可能保存喉部正常结构，最大限度地减少并发症，降低成本。早期声门上型喉癌与治疗方式无关，但均应选择单一治疗。TLM是目前公认的治疗声门上型喉癌的有效方法，其主要的适应证是肿瘤各边界可完全暴露在激光可完整切除范围内的T1～T2期声门上型喉癌及局限的杓会厌皱襞癌[6]。TLM肿瘤学结果可与早期声门上型喉癌的开放手术、辅助放化疗相媲美。Canis等人[7]的临床研究报告发现TLM治疗的118例pT1和pT2声门上型喉癌中，5年局控率为85%，Ⅰ期和Ⅱ期的总体生存率和无瘤生存率分别为76%和81%。Peretti等[8]通过58例pTis-pT2患者的临床研究证实使用TLM的5年喉保留率为100%。除此之外，近期还有Meta分析显示TLM作为早期声门上喉癌的确切治疗方案，对肿瘤的局部控制率优于RT[9]。综上，对于早期声门上型喉癌的治疗，TLM有着巨大的优势：①损伤小，无需前置气管切开、颈部无手术切口；②喉功能保留较开放手术好；③患者住院成本低、痛苦小、恢复快。

1.2 经口机器人手术（TORS）

与TLM相比，TORS是近十几年来发展起来的一种治疗头颈部肿瘤的新型微创手术方法。其最大的优势就是有高质量的三维可视空间，能够在有限的空间内使用灵活的机械臂操作，甚至可以完整切除较大的肿瘤。TORS的主要适应证为T1～T2、部分T3（仅有会厌前间隙受累）的声门上型喉癌。有临床研究表明，TORS与开放手术相比能提供相似的肿瘤学结果，在总体生存率和疾病特异生存率方面没有显著差异[10-12]。而且TORS组中患者吞咽功能恢复的更快，气管导管拔除的时间和鼻胃管拔除的时间均较开放手术组更短。一项法国研究小组的报告显示，接受经口机器人声门上喉切除术的患者中有24%能够在手术后24 h内开始经口饮食。其余患者使用鼻胃管的平均使天数为8 d[13]。Asik等人[14]的Meta分析显示，经口激光声门上手术组和经口机器人声门上手术组在平均总体生存率（77.0%和82.4%）和平均疾病特异性生存率（75.8%和87.0%）方面无统计学差异。经口腔激光声门上手术组832例患者中有164例复发（19.7%），而经口腔机器人声门上手术组66例患者中仅有6例复发（9%）。综上，TORS有着不亚于TLM和开放手术的术后生存率，但其对于患者喉功能的恢复所需时间更短，值得被推广及应用。

1.3 开放手术

随着诊疗技术的进步，早期喉癌的诊断率越来越高，但是声门上型喉癌早期的症状多不典型，患者对此病仍缺乏正确的认识，所以中晚期声门上型喉癌仍有很大比例。由于多数喉癌的预后较好，患者术后能获得较长的生存期，因而近年来，喉癌的治疗策略发生了很大改变，喉功能保留重建手术对喉癌患者的术后生存质量有着极其重要的意义。其保留喉功能的手术方式主要有：①T2～T3病变局限于会厌、杓会厌皱襞或喉前庭，未累杓状软骨及其他区域，可行喉水平部分切除；②T3声门上型喉癌单侧声带固定，仅累及同侧环杓关节，可选择扩大的喉水平部分切除术或喉水平加垂直（3/4）部分切除术。也可行环状软骨上喉部分切除（环状软骨-舌骨固定术）；③T4声门上型喉癌累及会厌谷或舌根，向前未超过舌轮廓乳头，术前行肺功能测定预计患者可耐受吞咽训练时的误吸，双侧声带活动好，可选择扩大的喉水平部分切除术，带状肌肌筋膜瓣延长修复舌根[15-16]。至少一侧环杓关节的结构和功能的完整是保留喉功能手术的基础[17]。赵旭东等[18]对44例中晚期声门上喉癌及会厌谷癌患者行扩大水平喉部分切除术，即在原有声门上水平喉部分切除术基础上扩大切除范围，手术既可以完整地切除肿瘤，又能保留喉功能。其患者2年和3年生存率分别为72.7%和71.4%。术后随访无局部复发病例，拔管率为97.7%。35.5%的患者发声良好。患者术后都拔除鼻饲管。因此经严格选择手术适应证的部分T3和极少数T4a期声门上型喉癌患者仍可采取保留喉功能的外科手术。

1.4 颈淋巴结的处理

声门上型喉癌的颈淋巴结转移率居各型喉癌之首，颈部淋巴结转移是影响预后的一个重要因素，喉癌发生颈部转移后，其5年生存率下降一半[19]。故术中对颈部淋巴结的处理是影响患者预后的重要因素。

颈部cN0的处理方式一般包括手术、放疗或随访观察。通常，如果考虑颈淋巴结转移风险高的时候，应实施颈部治疗，根据肿瘤原发部位、颈部淋巴引流特点等，实施如择区性颈清扫或选择性颈部放疗。颈部淋巴结处理方式与肿瘤原发灶处理方式相同，即喉部选择开放手术则颈部也同期手术治疗，喉部选择放疗则颈部也行同期放疗[20]。那么对于不同分期的cN0声门上型喉癌患者，哪些分期需要处理颈部？处理颈部哪些区域？现仍有很多争议。一般认为，当喉癌患者颈淋巴结隐匿性转移风险＞15%时需要处理颈部[21-22]。Shen CX等人[23]研究表明，≥T2的声门上型喉癌应在处理原发灶的同时行同侧或双侧Ⅱa和Ⅲ区择区性颈淋巴清扫。Zhang等人[24]对220例cN0声门上型喉癌患者的回顾性分析显示Ⅱ区和Ⅲ区转移最多，患病率分别为83.0%和46.8%。Ⅳ区隐匿性颈部转移的患病率为1.7%，且这些患者均有Ⅱ区和Ⅲ区的转移，因此，对于肿瘤未过中线的cN0声门上型喉癌行Ⅱ区和Ⅲ区颈清扫是合理的。综上，对于颈部cN0声门上型喉癌患者，T1期可暂不处理颈部，严密随访观察即可；≥T2期的患者根据肿瘤原发部位是否跨越中线，行同侧或双侧Ⅱ区和Ⅲ区选择性颈清扫，甚至可以选择Ⅱa区和Ⅲ区超选择性颈清扫。

对于颈部淋巴结阳性（cN+）患者可采取的外科治疗包括择区颈清扫、改良性颈清扫和根治性颈清扫。Lopez等人[25]对159例接受了择区颈清扫cN+患者的回顾性分析发现择区颈清扫（Ⅱ～Ⅳ区）是有效的手术方式，可提供与改良颈清扫相当的效果。择区颈清扫的适应证为颈部cN1和部分cN2患者（淋巴结未固定、无淋巴结包膜外侵犯、淋巴结＜3 cm、Ⅳ和Ⅴ区为触及转移、无多个区域多发淋巴结转移）[26]。对cN2～3的患者，可选择Ⅱ～Ⅴ区改良性颈清扫或根治性颈清扫；对肿瘤原发灶超过喉中线者或术前经辅助检查发现对侧淋巴结有明确转移特征者，应行双侧颈清扫。此外，若术后颈部有高危因素（≥2个淋巴结转移、多个区域淋巴结转移、淋巴结包膜外侵犯）或者N2～N3的患者要根据具体情况选择放疗或者同步放化疗[27]。

2 放疗

调强适形放疗（IMRT）通过将辐射剂量与三维目标区域相一致，同时保护唾液腺、脊髓、颈动脉和咽缩肌等关键结构实现了提高原发灶放射剂量，同时对正常组织毒性最小，最大程度保护正常器官，扩大了放疗适应证，提高了生存率和生存质量的目标。对于早期（Ⅰ期和Ⅱ期）声门上型喉癌，单纯放疗也显示出不亚于手术的局部控制率和总体生存率，且患者在放疗前后的嗓音质量的测量结果与健康对照组相当[28]。近期也有荟萃分析通过对照比较喉功能、局部控制率、疾病特异性生存率及总生存率等因素，比较早期声门上型喉癌行放疗和保喉手术的优势，分析更倾向于选择手术治疗早期声门上型喉癌，因为手术较放疗有更高的5年疾病特异性生存率和总生存率[9,29]。因此，对于早期声门上型喉癌的放疗更倾向于经口手术无法充分暴露肿瘤而不愿选择开放手术的患者或因为职业要求对术后嗓音质量较高的患者。而对于晚期（ⅢⅣ期和Ⅳ期）声门上型喉癌，综合治疗较单一放疗效果更好。

3 化疗

因为声门上型喉癌的病理特点，单纯化疗并不能改善预后。随着诱导化疗以及同步放化疗的开展，对于晚期声门上型喉癌患者提高喉功能保存率起到一定积极作用。Spector等人[30]的研究显示合理地运用诱导化疗不仅可以预测疗效，还能提高晚期喉癌患者的保喉率。而同步放化疗也可作为有强烈保喉意愿的晚期声门上型喉癌患者一种选择方案。Shah等人[31]的研究表明，对于局部晚期喉癌，同步放化疗和手术的总体生存率差异无统计学意义。而对于有远处转移的患者，可以行以铂类为主的化疗方案联合西妥昔单抗的靶向治疗手段。

4 小结与展望

综上所述，声门上型喉癌因其解剖位置的关系，临床表现不典型，易发生颈部淋巴结转移，发现时多属中晚期，应行全面术前检查，并根据肿瘤分期选择治疗方案。早期患者均应考虑保留喉功能的治疗方案，选择手术或者放疗的单一治疗；而对于晚期患者应选择以手术为主的综合治疗策略，根据患者情况制定个性化治疗方案，在保证生存率的前提下尽可能提高患者的生存质量。

现在，免疫治疗因其拥有更广谱的抗癌效果、更持久的疗效、更小的副作用以及可根据肿瘤特征设计相应靶向治疗等特点在头颈部肿瘤的治疗中越来越受到青睐，我们期望新型药物的出现以及临床诊疗手段的丰富，实现对声门上型喉癌患者的个体化精准治疗，以达到保证患者生存率的同时提高患者生存质量。