大敦穴联合火针针刺治疗神经系统疾病

郭华，史江峰

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属徐州市中医院，江苏 徐州 221000）

0 引言

大敦穴是出自《灵枢·本输》，其中记载：“足大指之端及三毛之中也。”在《针灸甲乙经》记载：“肝出大敦，大敦者，木也。在足大指端，去爪甲角如韭叶及三毛中，足厥阴脉之所出也。”《经穴释义汇解》论述:“敦，大也，厚也。穴在足大指端，因喻其指端敦厚，形似圆盖之敦器，故名大敦。”

在临床应用中，多用大敦穴治疗泌尿系统或者妇科疾病，如《针灸大成》中记载“主五淋……妇人血崩不止……”而大敦穴是肝经井穴，肝经之气出于大敦。《灵枢》“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系……与督脉会于颠……其支者，从目系下颊里，环唇内”；“是动则病……面尘”督脉上入脑，肝脉与督脉交会，且肝脉运行联系头面部，大敦为肝经的起始穴，针刺大敦穴为主治疗累及头面的神经系统疾病效果显著[1]。现报道临床验案1则，拓展大敦穴治疗应用范围，提高累及头面的神经系统疾病的针刺疗效。

1 临床资料

患者女，63岁，2020年7月14日初诊。主诉：左侧眼睑下垂1周，晨轻暮重。

患者诉1周前因家庭关系生气，后出现左侧眼睑下垂，上提无力，睁眼困难，视物重影，休息后可以缓解，晨起时症状较轻，下午或者傍晚时症状明显加重，左侧眼睑闭合，需手指辅助撑开方可视物。就诊时：患者神志清，精神一般，左侧眼睑上提无力，水平视物时左侧上眼睑遮盖角膜上缘超过2 mm，睑裂变窄，双侧眼球运动未有受限，视物重影，烦躁焦虑，胸闷胁痛，语声洪亮，无头晕头痛，二便可，食欲欠佳，夜寐欠佳，舌红，苔白腻，脉弦。完善相关检查，疲劳试验阳性，新斯的明试验为阳性，排除其他疾病，诊断为：重症肌无力眼肌型[1]，中医诊断：上胞下垂（肝郁气滞）。建议予溴吡斯的明口服以治疗，患者不同意应用，予针刺治疗。

治疗方法：患者取仰卧位，主穴：大敦（右侧），次穴：左侧阳白、鱼腰、丝竹空、风池、太冲、行间。均行平补平泻法。大敦穴毫针斜刺0.1～0.2寸。诸穴针刺留针30 min，每间隔10 min行针1次，每日1次，每周针刺5次，10次为1个疗程。

7月28日复诊：针刺1个疗程后，患者诉左侧眼睑上提幅度较前增大，视物重影较前改善，下午或者傍晚时症状仍明显加重，但眼睑稍可上提，露出角膜，可视物，自觉烦躁、胸闷胁痛好转，食欲一般，夜寐质量改善。舌淡红，苔白，脉弦。在前方基础上配合使用火针于左侧眼睑部局部散刺，局部常规消毒后，将火针针尖烧至通红，疾刺疾出。每日1次，每周针刺5次，火针每周1次。

8月4日复诊，诉晨起及白日左侧眼睑可正常上提，无视物重影，疲劳或者傍晚时偶有眼睑下垂，但不影响视物，无烦躁、胸闷，食欲渐振，夜寐尚可。予停针刺、火针治疗，改用温和灸腹部，以中脘及气海为主。嘱避免过劳，调畅情志，平日可于眼睑局部按摩。

1个月后电话随访，患者诉眼睑下垂及其他不适症状好转，未出现反复。

2 讨论

重症肌无力是目前公认的疑难病症之一，流行病学研究重症肌无力发病率大约为（0.5～5）/10万，患病率大约为10/10万，并且研究发现重症肌无力有逐年增加的趋势。重症肌无力是神经肌肉传递障碍的疾病，主要的临床表现有：骨骼肌容易疲劳，活动和加重，休息或者应用胆碱酯酶抑制剂可以明显减轻症状等。在《灵枢·大惑论》中论述：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……邪其精，其精所中不相比也，则精散，经散则视岐、视岐则见两物。”这里的“视岐”即是对于视物重影、复视的记载。眼肌型重症肌无力在《中医眼科学》中归属为“上胞下垂”的病因之一。上胞下垂是上睑乏力，不能上提，睑裂变窄，掩盖部分或者全部的黑睛的眼部疾病。上胞下垂又名“睢目”，其病名首见于《诸病源候论·目病诸侯》，“其皮缓纵，垂覆于目，则不能开，世呼为睢目，亦名侵风。”明代黄庭镜在其论著《目经大成》中，对眼睑下垂的重症的描述是：“视目内如常，自觉亦无恙，只上下左右两睑，日夜长闭而不能开，攀开而不能眨……以手抬起眼皮，方能视”，该书中将以上的症状表现称为“睑废”[2]。

对于重症肌无力眼肌型的主要表现，在祖国医学的论著中已经阐述的较为详细，并且其与现代医学给出的主要症状也较为符合。对于重症肌无力眼肌型的病因病机，《诸病源候论·目病诸侯》论述：“血气虚，则肤腠开而受风，客于睑肤之间”。许多医家将其归属为“痿症”范畴。痿症是指各种致病因素，使精血津液亏损，肌肉筋脉失养，不能约束骨骼而通利关节，以致肢体弛缓、软弱无力，甚至引起肌肉萎缩或者瘫痪的一种病症。然而重症肌无力与中医“痿症”并不可以完全等同。重症肌无力的临床表现中最突出一点为受累的骨骼肌非常容易疲劳，但是这种疲劳在晨起或者休息后可以减轻，在午后或者劳累后明显加重。虽然同样有肢体弛缓、软弱无力，但是不是持续性，可以通过休息缓解，这与“痿症”的“痿废不用”不可以完全等同。并且“痿症”有肌肉萎缩的表现，而重症肌无力少有肌肉萎缩的症状，这与“痿症”又有所不同。但是历代医家有关“痿症”的病因病机的论述，可以促进理解、分析重症肌无力的病因病机。本案患者为重症肌无力眼肌型，其病位主要在肝[3]。其机制为：肝气可以调达情志，在《灵枢·本神》中指出“和喜怒而安居处……如是则僻邪不至，长生久视。”这指出在预防眼病方面，使情志舒畅非常重要。此外，肝主气机，在《灵枢·脉度》中论述：“肝气通于目，肝和则目能辩五色矣”。肝调畅气机，气运化有序，则气血津液可以上输于目，使目得滋养，从而视物。在《灵枢·经脉》中有论述：“足厥阴之脉……属肝络胆……连目系，上出额”。在十二经脉之中，只有肝经是本经直接向上连接目系的。此外，根据重症肌无力的受累骨骼肌在疲劳后弛缓、软弱无力明显，在休息后可以缓解的临床表现特点，可以将其与“肝为罢极之本”相联系。在《素问注证发微》中指出：“肝主筋，故劳倦罢极，以肝为本。”重症肌无力眼肌型眼肌容易疲劳，虽然在“五轮学说”中眼睑为肉轮，属脾，但在《素问集注》中指出：“脾属土，而制于肝木，故肝为脾之主”。肝失调达，使得脾失所主，因此产生上胞下垂。因此，本案患者重症肌无力眼肌型的病位主要在肝。本案患者病程较短，虽有眼肌容易疲劳的表现，但是结合现病史，舌苔脉象等，辩证为肝郁气滞，在治疗上以疏肝行气为主。大敦为肝经之气起始之处，是木经的木穴，其疏肝理气的作用最强，针刺大敦穴可以使肝气调达，气血运行有序，胞睑受气血津液滋养而可上提，目受血而能视。患者因生气，肝气郁滞，烦躁，胸闷胁痛，在《难经》中论述“井主心下满”，大敦为肝经井穴，取大敦穴疏肝，解郁除烦，理气止痛。

本病较为特殊，累及颜面部经络筋脉，施针时遵循近处取穴和远处取穴相结合选穴。针刺阳白、鱼腰、丝竹空为局部取穴，能够促进眼部气血疏通，通络明目，以此缓解视物重影的症状；合谷为治疗面部五官疾病要穴，“面口合谷收”，针刺合谷可舒筋通络，促进气血运行至颜面[4]。风池为胆经与阳维脉的交会穴，并且肝胆互为表里，胆经循行经过侧头部，“系目系”，针刺风池促进胆经在颜面部经气循行；肝之余气入于胆，聚成胆汁，胆汁帮助脾胃化生气血，营养目，针刺风池也可以推动气血荣养于目。行间为肝经荥穴，针刺行间使郁气通行，胸胁舒利，同时气血循经循行，上荣头面。太冲为肝经原穴、输穴，针刺太冲可疏肝理气，促肝气肝血运行。本案患者气血不畅，复诊时用火针散刺眼睑局部，可调节气血，促进肌肉收缩。同时“见肝之病，知肝传脾”，患者虽为肝气郁滞，但是肝气犯胃，见食欲欠佳；且本病若日久，易累及脾胃，因此后期使用艾灸调理脾胃，强化正气，巩固疗效[5]。经过治疗，肝气得疏，脾胃得固，上睑得以正常上提，受累骨骼肌易疲劳状态得解。

3 总结

大敦穴为肝经井穴。井穴多在四肢的末端，“井”被称作水的源头，经气所出部位在井穴，即医籍中所说“所出为井”。在手足三阴经中，肝经的运行线路较为特殊:其上头面，至巅顶，与督脉交会。“有肝藏血……主升可以将血运之头面以濡养脑窍：脑受血以元神，目受血能视，耳受血能听等的意义”。因此，大敦穴的治疗不仅仅局限于《针灸大成》中记载的泌尿系统或者妇科疾病，其可以循经远治，治疗累及头面五官的神经系统疾病，即“经脉所过，主治所及”；又如《灵枢·终始篇》论述“病在上者，下取之”。由此，在充分分析病因病机的前提下，针刺处方选穴可以广泛应用多种取穴或者配穴方法，拓展针灸临床诊疗思路，提高针灸临床疗效。