补脾胃泻阴火升阳汤治疗银屑病验案1则

于丽伟，徐爱琴，康雨菲

(1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430000；2.武汉市中医医院，湖北 武汉 430000)

1 方证释义

补脾胃泻阴火升阳汤乃《脾胃论》首方，药用黄芪、人参、甘草、苍术、柴胡、羌活、升麻、黄芩、黄连、石膏十味，用以治疗劳倦、饮食、情志、六淫等因素不当所致的脾胃气虚清阳下陷阴火内扰诸症，益气升阳兼治阴火上冲，是李东垣益气升阳泻火法的典型代表方。

1.1 药法相应

汪昂于《医方集解》概本方治法为“补脾，升阳，泻火”，如方名直抒。《删补名医方论》引汪氏注言“是方参、芪、术、草，以补脾胃也。佐羌活、升、柴，以助阳升。佐石膏、芩、连，以泻阴火”，进而将治法与药物分组对应，予本方名直抒法、药随法出的特点，不妨由此分组探析：

(1)“升阳”组：东垣引经义饮食入胃，先行阳道，上输脾肺，升已而降，重脾胃升清，并突破脾升胃降理论提出胃且有升[1]，明示胃气、谷气、元气、甲胆上升之气皆属胃气上升。脾胃乃生化之源、升降之枢，若“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生”“清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气”“阳气不治，阴火乃独炎上”，清阳生升不及陷郁阴位迫火窃上，阴火之治首当升阳，“阴火有余，阳气不足，伏匿于地中者”当从阴引阳“先于地中升举阳气，次泻阴火”。东垣承药类法象，谓风药主升，“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也”，方中柴胡、升麻、羌活可先于辛甘温药助肝胆升发之气携阳气自阴位上行，阳伸阴自潜。继以“辛甘温药接其升药”补中益气加大清阳升浮之力，且寓土厚火自敛。此外，东垣导气同精针法亦助阳升，元气郁滞者“当从胃合三里穴中推而扬之”，逆刺胃经下合穴足三里引经气上行以升通元气；元气衰甚、传入五脏者，深刺受损脏腑经络腹募穴以升补脾胃阳气，疏气令调。

(2)“补脾胃”组：阴火源于郁滞病态的元气[2]，“火与元气不两立”，笔者借“零和博弈”中对立双方得失之和为零释元气常变双方此消彼长的关系，其理颇合。脾胃乃元气之本，脾胃虚元气衰则阴火生，故泻阴火根于培土保元。方中芪、参、草合用即《兰室密藏》“泻火补金，大补其土”黄芪汤，魏桂岩评析本方“此药大抵性味甘温，专补中气而能泻火，故虚火非此不能去也”，并易创补气名方保元汤。黄芪补表气，人参补里气，甘草补中气，合用大补一身之气，俟三气治而元气充脾胃健，升降复疏如环，象天地之“阴气附于土，阳气升于天”。同气相感，湿喜归脾郁而助火，取苍术甘温善行之性运脾燥湿解郁，合柴升芪草发散阳气亦可汗解郁热。然脾性本湿、“湿能滋养与胃”，本方证热多湿少，徐师教导不可过求除湿反忤土性，察时观证，用药谨以平为期。

(3)“泻阴火”组：东垣治疗阴火内伤诸症培元为主辅以泻火，当阴火不旺时可酌选补中益气汤独益元气[3]。“脾胃既虚不能升浮，为阴火伤其生发之气”，阴火既生亦可内伐，当标本兼治，“先于心分补脾之源，...兼于脾胃中泻火之亢”，佐气味俱降之芩连泻火坚阴。芩连须酒制，一是制其苦寒，二是易达阳分，如《医学启源》所言“黄连、黄芩、知母、黄柏，治病在头面及手梢皮肤者，须酒炒之，借酒力上升也”，合风药升而不燥，泻阴火于升发阳气之中。东垣宗内经脏气法时，据时令加减用药，如“春时有疾，于所用药内加清凉风药；夏月有疾，加大寒之药；秋月有疾，加温气药；冬月有疾，加大热之药，是不绝生化之源也”。本方立于长夏，脾胃虚而湿热邪旺，补泻随时稍加石膏，热退而湿邪孤矣，见长夏证者亦从此法。

1.2 将息详尽

本方因时令而立，服药亦讲究脏时相应。《脾胃论》撰于南宋淳佑九年，两餐制与三餐制并存[4]，结合服药餐名“早饭后、午饭前”推为三餐制。足阳明胃经运行于辰时(7-9时)又名朝食，即吃早饭的时间；足太阴脾经运行于巳时(9-11时)又名隅中，将近中午的时候，即午饭前。五脏应时，取脾胃二经运行之时服药“从其经气之旺”以“使人阳气易达”，平旦至日中为阳、温服投土所喜为补，服药时间、温度皆为“良药”，合健中州。此外，本方就饮食禁忌也予尽述，总则减食、美食。“饮食自倍，脾胃乃伤”，减食、隔日服药允脾胃调息；饮食精美不绝生化之源，温食软食以护脾元，忌食湿热生冷防火伤元。并提出“服药讫，忌语话一二时辰许”，省言保元、饮食得宜，合药倍效，不禁称妙。

2 验案举隅

患者邹某，男，34岁，2018年10月28日初诊。主诉：四肢起鳞屑性红斑2周。现病史：患者3周前咽炎病史，2周前四肢、胸背相继出现绿豆至硬币大小密集分布的鳞屑性红斑，时瘙痒。刻下：纳呆，四末绵热疲倦，口干咽干。查体：躯干、四肢密集分布绿豆至硬币大小红色斑丘疹、按之褪色，上覆银白色鳞屑，轻刮可见鳞屑脱落，筛状出血。咽后壁散在淋巴滤泡，粘膜充血。舌淡舌尖红，苔黄，脉洪缓。西医诊断：急性点滴状银屑病，中医诊断：白疕—脾虚火旺证。治则：升阳益气，泻火消斑。方药：补脾胃泻阴火升阳汤加减，黄芪10g 党参10g 甘草10g 酒黄芩10g 酒黄连6g 金银花10g 连翘10g升麻6g 柴胡15g 防风10g 荆芥10g 牛蒡子10g 桔梗10g 玄参10g。七剂，水煎，早中各200mL温服。嘱劳逸结合，清淡温食。2018年11月4日二诊，皮损颜色转淡，四末绵热减轻，纳食一般，加炒麦芽20g，进服7剂。余诊守上方随症加减，皮损色红加忍冬藤10g、蒲公英20g，腹胀加麸炒枳壳10g、厚朴3g，大便稀去牛蒡子加苍术10g，小便不利或口渴加茯苓10g、淡竹叶10g，共服药六周告愈。

按：徐宜厚[5]认为皮肤病病机不外乎六淫邪侵、劳倦所伤、饮食失常、情志不遂，皆累脾胃。本案患者长期工作压力大、饮食不规律，素脾实邪盛少食而形肥，土虚不制心火，“虚邪”渐亢合湿为患、卫阳不固复感外邪发为白疕，总责脾虚夹邪气不制火。脾胃一伤，运化不及食积湿蕴，郁于肌肤见四末倦怠虚热，气分生热迫血斥络化斑；生化乏源，营血亏郁不荣肌肤则干燥起屑瘙痒，气机郁滞津液不能上行濡养口舌则口干咽干，乃因虚致郁生热，热重于湿，舌脉佐之。人身阴阳，求之升降。重用柴胡升胆气，“胆气春升，则余脏从之也”，佐升麻引升；牛蒡子、桔梗利咽，荆芥、防风止痒，皆为风药助气机升转。参芪草气温味甘投土所喜，补脾胃元气，厚土敛火。升降补益药气味以辛甘温为主，热因热用，培春阳生发，合“少火生气”之旨。恐火亢为害，入甘苦大寒之石膏、黄芩、黄连坚阴泻热，补脾之源，佐金银花、连翘泻气分毒热。咽炎、扁桃体炎可引诱银屑病发病，徐老主张用药咽喉分部、急慢分期，如急性扁桃体炎用牛蒡子、板蓝根、枇杷叶，化脓加皂角刺、浙贝母；慢性扁桃体炎用挂金灯、金莲花、旱莲草、赤芍；急性咽炎用鸭跖草、金莲花、金果榄、全瓜蒌；慢性咽炎用雪里青、玄参、桔梗、知母等。本案取玄参、桔梗，合牛蒡子、甘草清热利咽，合甘麦玄桔汤之义。

3 小结

东垣阐经言“清阳发腠理”“浊阴走五脏”清阳中相对厚浊部分可滋养毛窍、五脏营血可荣养血脉皮肤筋肉，并指出清浊之气皆从脾胃出。皮毛腠理居表属阳得营润卫煦以御外邪，卫阳营阴非谷不充，徐师辨治虚损性皮肤病尤重脾胃，推崇东垣脾胃学说，主张升阳足以御外、益气足以强中，辅以祛邪。徐师总结东垣学说以脾胃盛衰为中心，建“脾胃-元气-阴火”轴释脾胃病之因机转化，并提出脾胃之五脏病：脾胃本病的典型症状为纳呆而肌肉消瘦，右关脉缓弱；肝之脾胃病，兼见四肢胀满不适、痉挛抽筋、小便涩痛大便干结，脉弦；心之脾胃病，兼见肌表发热、烦热、面部潮红，脉洪大；肺之脾胃病，兼见气短气逆、咳喘痰多、皮肤干涩，脉浮涩；肾之脾胃病，兼见易惊恐哈欠，脉沉细。内容与《十六难》相契，创造性从脾胃立论指导用药，如肝旺脾虚者加风药疏泻肝木、心火乘脾者加苦寒药泻心火、肺病及脾者行气化浊补气、肾病及脾者逐水伏火。本案辨属心之脾胃病，热重于湿，益气升阳亦重泻火，与补脾胃泻阴火升阳汤切机故效。