慢性肝衰竭的中医药治疗概况

张建玲，彭子明，林镛，冯逢，覃艳新，黄鹏，韦艾凌,2，龙富立,2(通信作者(.广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530200；2. 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023 )

0 引言

慢性肝衰竭是肝衰竭中发病率最高的一种分型，其发病率可达85%，有学者调查发现在我国慢性乙型肝炎病毒为其发病主要因素，其次为酒精性肝病[1]，导致肝脏的合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[2]，慢性肝衰竭治疗难度大，病死率可达50%～90%[3]，严重威胁人们的生命健康。目前现代医学缺乏特效药物及措施治疗慢性肝衰竭。发挥中医药的三大作用之一，即重大疾病治疗的协同作用。因此，深入挖掘中医药学宝库治疗慢性肝衰竭特效药已成为该领域的热点。大量的文献报道表明，中医药介入慢性肝衰竭治疗能显著延长本病患者生存期，提高生活质量、改善预后、降低治疗费用[4]。本文就近10年中医药治疗慢性肝衰竭进行综述如下，以资借鉴。

1 慢性肝衰竭中医病因病机认识

中国古代并无慢性肝衰竭病名，古代医书中记载许多类似症候，现代医家根据其临床将其归属“鼓胀”、“阴黄”、“肝瘟”等范畴。例如《灵枢·水胀论》论述：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起。”黄疸则最早见于《素问·平人气象论》：“溺黄赤卧着，黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》有云：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，小便黄赤，脉小而涩着，不嗜食。”其中隋唐医家巢元方在《诸病源候论》中提出黄疸共有“二十八候”，并始创“阴黄”理论，其在书中对“阴黄”的认识：“阳气伏，阴气盛，热毒加之，故身面色黄，头痛而不发热。”以上条文论述均与慢性肝衰竭的临床表现相切合。究其病因病机，名医张仲景认为：“黄家所得，从湿得之。”隋唐医学家巢元方则认为“凡诸疸病，皆由饮食过度，醉酒劳伤，脾胃有郁热所致”，湿热为其病机关键。《医学心悟》主张“瘀血发黄，亦湿热所致。瘀血与积热熏蒸，故见黄色也”。《类证治裁》中提及“脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肤，则而为黄”等。可见，古代医家大多将本病病因病机归属为“湿、热、寒、瘀”交结所致。

随着现代医学技术的发展，近现代医家结合先辈经验及自身临症经验，对本病的病因病机认识逐渐深化，各方学者对其观点尽不相同：其中张秋云等[5]认为慢性肝衰竭的中医病因病机主要以肝胆热毒炽盛或湿毒壅盛关键，随着毒瘀胶着逐步发展而成；钱英[6]教授认为慢性重型肝炎多为感染湿热、疫毒之邪，其发病规律则表现为“肝胆热毒炽盛，湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤”，其病程迁延难愈，病机演变有湿(毒)-(郁)瘀-虚的本虚标实病理特点；马龙[7]则认为，此病缘于感受湿热疫毒之邪，中焦受阻，毒邪留滞不行，或弥漫三焦，或深入血分，煎灼营血，以致血瘀血热发为本病，其认为湿热是关键病因，血瘀则为主要病理产物。张涛[8]等认为慢性肝衰竭论治关键在于黄疸，黄疸的严重程度及持续时间与本病的预后密切相关。周小舟等[9]通过对165例慢加急性、慢性肝衰竭患者进行系统回顾性研究，发现其病位多以肝、脾、胆、胃、肾为主，而辨证则以血瘀、湿热、热毒、气虚、肝郁为主。毛德文[10]总结多年临床经验提出肝衰竭“毒邪-毒浊致病”新理论，其认为慢性肝衰竭基本病因病机为“肝肾亏虚，毒浊内蕴”，其邪气暴戾、黏着，致疾病缠绵久愈，演及肾阳衰微之候。邱华[11]认为慢性肝瘟患者的主要病机为毒瘀水互结、 肾元亏损，病位主要在肝肾。刘汶等[12]认为慢性肝衰竭因其病程较长，疾病长年不愈，易耗伤阴液，常导致气阴两虚，脉络瘀阻。侯维等[13]研究发现微生物酵素可改善慢性肝衰竭大鼠肠道机械屏障、生物屏障及免疫屏障，有利于促进肝功能恢复，这考虑与改善肝衰竭导致的倡导菌群失调相关。

2 慢性肝衰竭中医辨证论治

慢性肝衰竭缘于病因复杂多变，故其症候亦复杂多样。李筠[14]在探索慢性肝衰竭中医辨证分型与诊断分期及预后的关系过程中，提出本病中期以血瘀血热型常见，晚期则表现为脾虚湿困及脾肾阳虚型。过建春[15]对99例慢性乙型重型肝炎患者中医证候规律进行分析，得出结论：本病早期以气虚瘀黄型为主，中期多以瘀热发黄、湿热发黄型为主，晚期则多见阴虚瘀黄型。沈南兰等[16]对68例慢性、慢加急性肝衰竭患者进行中医证候特点及演变规律进行归纳总结，发现其主要证型为湿热蕴结、热毒炽盛、肝郁脾虚、脾胃积热及肝脾血瘀证，可随后期疾病进展，“湿”证、“热”证消退，本虚实质显露。龙富立等[17]采用回顾性分析方法，通过分析广西地区1022例慢性肝衰竭患者中医症候发现慢性肝衰竭以瘀热发黄证、气虚瘀黄证及阳虚瘀黄证为常见症型，说明气虚、阳虚在慢性肝衰竭演变中占据重要地位，亦与李筠观点相契合。霍少凯[18]通过对90例慢性肝衰竭患者进行中医辩证分析，发现其证型有肝脾血瘀证、湿热蕴结证、气滞湿阻证、瘀阻肝络证、 肝肾阴虚证、气不摄血证、肝气郁结证、气滞血瘀证、气虚血瘀证和阴虚夹瘀证10种中医证型。除以上提及症候外，慢性肝衰竭临床出现的症型有肝脾血瘀、水浊内停、湿浊困阻、湿毒壅盛、热毒炽盛、肝肾阴虚、肝气虚、脾气虚、肾气虚、肝阳虚证型等[19]，故在临症时须辨证施治。

2.1 解毒化瘀辅以扶阳法

毛德文教授[20]认为慢性肝衰竭以“毒浊”贯穿始终，此病缠绵久愈，必累及元阳，故在解毒化瘀的基础上加以扶阳法治疗本病；其团队[21]拟扶阳解毒化瘀散对慢性肝衰竭大鼠模型的干预研究实验中证实扶阳解毒化瘀散高剂量组可降低慢性肝衰竭大鼠模型血清中AST、ALT、TBIL、PT水平及病理损伤程度，同时可改善维持正常的消化功能，并减少肝组织炎症损伤，改善凝血功能，保护肝细胞功能减少组织损伤进而拮抗慢性肝衰竭病理进展。彭杰[22]等通过回顾性分析，亦提出在慢性重型乙型肝炎患者治疗中，应在辨证施治的同时加以温阳健脾治疗。

2.2 顾护“胃气”法

茹清静[23]认为“胃气”可作为危重疾病预后指标，故在慢性肝衰竭防治中应以顾护“胃气”为本。詹晓庆[24]等认为“胃气”乃后天之本，诚如古人云，“有胃气则生，无胃气则死”，其在慢性肝功能衰竭的预后中发挥至关重要的作用，故治疗关键在于顾护“胃气”。唐智敏[25]在对107例终末期肝病患者进行胃气评估后，分析患者“胃气”与肝功能储备及死亡率之间的关系，研究结果证实“胃气”衰弱与患者肝功能储备成正相关，与死亡率成负相关。郭丽颖[26]认为“胃气”为元气之本源，“胃气”的盛衰是病情演变的转择点，在肝衰竭中具有重要地位，在肝衰竭后期虚实夹杂，传变迅速，当以顾护胃气为调和，以恢复脾胃升降之气机为主，常用谷麦芽、神曲、山楂等，并将其炒焦，取“助用焦苦”之意。

2.3 解毒凉血法

王融冰[27]等将60例慢性乙型重型肝炎患者随机分为对照组及实验组，实验组予清毒汤+常规保肝支持治疗，对照组则予乳果糖+常规保肝支持治疗，研究结果表明解毒凉血法具有促进肝组织修复的作用，且在改善重型肝炎患者的临床症状、减轻内毒素症、降低血氨水平、缓解肝性脑病等方面，优于对照组。樊冬梅[28]纳入慢性重型肝炎患者58例，对照组进行内科基础治疗，观察组在内科基础治疗基础上加凉血解毒方为基础的中药口服(水牛角30g，茵陈30g，叶下珠、茜草、白背叶根各15g，田基黄、丹参各20g，石菖蒲、郁金各10g，甘草5g)，共治疗4周，其结论为在治疗前后两组有效率、症候积分、血清学指标改善情况等方面，观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。可见解毒凉血法在治疗慢性肝衰竭确有疗效。付德才[29]教授在继承前辈医家经验的基础上，提出清营凉血解毒健脾法治疗慢性肝衰竭，其认为在肝衰竭早期治以清营凉血救阴、泻火解毒为法，应及早投用大黄、黄芩、黄连、栀子、紫草、白花蛇舌草、龙胆草、水牛角等药物，配合通腑攻下灌肠等治疗，常获益颇丰。林晖明等[30]观察犀角散对肝衰竭小鼠固有免疫的作用，发现以清热凉血、通腑解毒治法可使肝脏炎症程度减轻，肝组织内NLRP3、caspase-1蛋白及基因表达水平下降，考虑犀角散作用于NLRP3炎症复合物通路而减轻肝脏炎症反应相关。

2.4 除湿毒、清利湿热、退黄法

艾香英[31]将60例慢性重型肝炎患者随机分为对照组和治疗组，各30例，2组均给予西医基础治疗，治疗组则加用复方茵陈方加减汤口服，疗程为8周，通过观察2组患者治疗前后及随访期肝功能指标、并发症发生率、中医临床症状评分和临床疗效的变化情况，发现治疗组的临床治愈率、改善肝功能指标及中医证候、降低并发症发生率等方面均优于对照组。胡慧丽[32]认为慢性肝衰竭湿、毒、瘀、痰、虚为发病关键，应遵循祛除湿毒、清利湿热、退黄为治则；其将82例慢性肝衰竭患者随机分为对照组及观察组，两组均予常规对症治疗及西药治疗，观察组在此基础上予复方茵陈方加减汤治疗，随症加减，此研究表明复方茵陈方加减汤治疗慢性肝衰竭不但安全有效，还具有促进患者肝功能的恢复作用，并能明显提高患者生存质量。

2.5 补虚扶正，益气养阴法

张旸[33]认为慢性肝衰竭是在慢性肝病的基础上发展而来，其病程长，久病必虚，故肝肾亏虚为根本，临床治疗上应以补虚扶正，益气养阴为主；运用以上治则予中药内服配合西医常规治疗30例慢性肝衰竭患者证实，补虚扶正，益气养阴法可改善患者血清生化指标和凝血功能，同时能提高患者生活治疗，改善预后。但本治疗仍需进一步研究，挖掘更多有效临床数据。

3 结语与展望

现阶段慢性肝衰竭西医治疗措施以一般支持治疗、对症治疗为主，例如保肝抗炎治疗、免疫调节治疗、并发症的预防及治疗、人工肝治疗、肝移植与干细胞移植等[2]，因其疾病晚期治疗费用高昂、副作用大、病死率高，且可用肝源稀缺，该病成为我国公共卫生难题之一。回顾近年来中医治疗在慢性肝衰竭方面日渐取得的可喜成果。在西医治疗的基础上辅以中药治疗在改善患者症状、肝功能、凝血、生活质量及预后等方面均较单一西医治疗效果明显。由此可见，中医必能在治疗慢性肝衰竭方面取得巨大成效。然而目前中医药在慢性肝衰竭领域研究层面仍较表浅，临床及动物实验样本较为局限，未来在动物实验及临床实验中需开展大样本、多中心、随机实验观察数据，需要大力研发新方药，发挥中西医结合治疗的最大优势，为临床工作提供可靠、切实有效的方案。