219 例儿童大肠埃希菌血流感染的临床特点及耐药分析

李飞

(赣州市人民医院，江西 赣州 341000)

0 引言

血流感染是一种严重的全身感染性疾病，儿童由于皮肤黏膜屏障以及免疫功能尚未完全发育成熟，是发生血流感染的易感人群，且其临床表现不典型，病情进展迅速，易合并脓毒血症、休克等严重并发症，与成年人相比，具有高发病率、高病死率和高治疗费等特点引起人们的高度重视[1-3]。目前大量文献已证实，大肠埃希菌(Escherichia coli, E.coli)是儿童血流感染最为常见的革兰阴性菌[1,4]。更为严重的是随着抗菌药物在临床应用的不断扩大，细菌耐药性问题日益突出，尤其是产超广谱β 内酰胺酶(ESBLs)的菌株逐年上升[5,6]，为儿童血流感染的早期有效治疗带来了巨大挑战。本文通过对E.coli 感染患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨血流感染产ESBLs 的E.coli 耐药情况及危险因素，为临床医生早期抗感染治疗，预防和控制产ESBLs 的E.coli 血流感染的发生提供临床依据。

1 研究方法

1.1 研究对象

选择2016 年1 月至2018 年12 月江西省儿童医院收治的符合血流感染标准[7]且出现临床症状、E.coli 血培养为阳性的住院患儿为研究对象，对临床特点、药敏实验结果、是否产ESBLs 及产ESBLs 的E.coli 耐药情况和危险因素进行分析。

1.2 检测方法

采用全自动血培养仪Bact/Alert240(梅里埃，法国)进行送检血培养的菌种鉴定，质控菌株为E.coli ATCC25922，由卫计委临床检验中心提供。采用全自动药敏分析仪VITEK2(梅里埃，法国)和ESBLs 实验对分离出的纯菌落进行药敏鉴定和ESBLs 检测，操作步骤及结果判断符合2014 年美国临床实验室标准化协会的相关要求，整个操作过程严格遵守《全国临床检验操作规程》。

1.3 统计分析

数据采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，组间比较采用t 检验、卡方检验、Fisher 精确概率法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义；将单因素分析P＜0.05 的变量纳入多因素Logistic 回归，以确定血流感染产ESBLs 的E.coli 的独立危险因素。

2 结果

患儿的科室分布219 例儿童E.coli 血流感染中，其中男性152 例(70.3%)，女性65 例(29.7%)，以男性患儿多见。患病年龄多见于0-1 岁的新生儿(185 例，84.5%)，主要来源于新生儿科，占34.8%，见表1。

患儿的临床特点与预后临床表现以发热最为常见(101例，46.1%)，73 例的患儿的体温＞41℃，常伴有消化系统的并发症状(79 例，36.1%)。其中有3 例患儿出现休克症状，7 例患儿发生多器官衰竭。实验室检查中110 例患儿外周血白细胞＞10×109/L，占50.2%；62 例患儿外周血中性粒细胞比值＞70%，占28.3%；30 例患儿的血小板低于100×109/L。诊断上以败血症最为常见(83 例，37.9%)，其次为支气管肺炎、坏死性小肠炎。绝大部分患儿经治疗后病情出现好转(162 例，74%)，只有5 例患儿病情恶化，出现死亡，详见表2。

菌株产ESBLs 情况及药敏结果血流感染E.coli 共219 株，其中产ESBLs 66 株(30.13%)，非产ESBLs 153 株(69.87%)。血流感染产ESBLs 的E.coli 对常用抗菌药物的耐药率高于非产ESBLs 菌株。产ESBLs 的E.coli 对头孢吡肟、头孢他啶及头孢噻肟的耐药率＞85%，耐药率＞70%的抗菌药物有氨苄西林和复方新诺明；非产ESBLs 的E.coli 对常用抗菌药物的耐药率最高的是复方新诺明(52.9%)，其次是庆大霉素(30.1%)。两组的耐药率(阿卡米星除外)有统计学差异(P＜0.05)，详见表3。

2.1 血流感染产ESBLs 的E.coli 单因素分析

对患者的年龄、性别、基础疾病、临床特征和住院时间进行单因素分析，发现产ESBLs 组与非产ESBLs 组在早产儿、肝肾功能受损、休克、器官衰竭、白血病、败血症、置管、使用呼吸机、入院前抗菌药物应用、体温＜36℃、体温＞39℃、外周血白细胞＜4×109/L、外周血中性粒细胞比值＜50%以及住院时间＞7d 有统计学差异(P＜0.05)，单因素分析显示，上述因素可增加产ESBLs 的E.coli 血流感染的风险，详见表4。

2.2 血流感染产ESBLs 的E.coli 多因素Logistic 回归分析

将上述具有统计学差异的单因素变量纳入多因素Logistic回归分析，发现败血症(OR=5.27, P=0.03)、置管(OR=4.68, P=0.02)、入 院 前 抗 菌 药 物 应 用(OR=8.14, P=0.001)、体 温＜36℃(OR=2.18, P=0.041)、外周血白细胞＜4×109/L (OR=3.24, P=0.01)、住院时间＞7d(OR=4.21, P=0.007)是产ESBLs 的E.coli血流感染的独立危险因素，详见表5。

3 讨论

在本研究中，E.coli 血流感染的患儿主要来源于新生儿科，提示新生儿为大肠埃希菌血流感染的高危群体，由于婴幼儿皮肤黏膜屏障以及免疫功能尚未完全发育成熟，是发生血流感染的易感人群[2,8]。7 例出现多器官衰竭的患儿年龄均小于1 岁其中1-6 个月5 例，6-12 月2 例，推测新生儿感染E.coli后，病情进展迅猛复杂，免疫低下的新生儿常常在血培养结果以前，已经十分危重，这可能与在婴儿阶段，体内的抗体水平总体低下，新生儿出生时体内IgM 几乎为零有关[3,9]。此外，E.coli 血流感染的患儿常伴有基础疾病，最常见的是血液系统的白血病占21.6，可能与这部分患儿在化疗后中性粒细胞缺乏导致发生医院获得性感染。

由于临床上抗菌药物的不合理使用，如头孢类药物的滥用，常常诱导产ESBLs 菌株的产生，这类产ESBLs 的E.coli菌株往往多重耐药，不仅对β 内酰胺类耐药，且对喹诺酮类和磺胺类也耐药[10-12]。在本研究中，产ESBLs 的E.coli 菌株对大多数药物的耐药性明显高于非产ESBLs 的E.coli 菌株，产ESBLs 的E.coli 对头孢吡肟、头孢他啶及头孢噻肟的耐药率＞85%，对阿卡米星的耐药率最低为4.5%，提示阿卡米星可作为产ESBLs 的E.coli 血流感染的首选抗生素，但是阿卡米星具有严重的耳毒性和肾损害[13]。此外，研究表明产ESBLs 和非产ESBLs 的E.coli 菌株对碳青霉烯类抗生素均高度敏感，耐药率低，与国内外研究相符合[5,14,15]。综合药物敏感性结果，碳青霉烯类可能是治疗E.coli 血流感染最佳药物。

此外，本研究发现近期使用抗生素、出现败血症表现、置管以及住院时间＞7 天是血流感染产ESBLs 的E.coli 的独立危险因素，可能与不合理使用抗菌药物容易筛选出产ESBLs菌株、各种侵入性操作如留置导尿管、胃管、医院暴露时间越长越容易导致产ESBLs 的菌株出现有关[16,17]。提示我们临床中合理使用抗生素，严格控制各种侵入性操作的使用指征以及操作时严格遵守无菌操作规则，对长期住院患儿进行严密监测，可能是减少和预防住院患儿发生产ESBLs 的E.coli 血流感染的重要措施。