蠕形螨相关的睑板腺功能障碍的治疗进展

谭越，张玉光

(1.潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261042；2.济南市第二人民医院眼科，山东 济南 250000)

0 引言

睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)以睑板腺终末分泌导管开口的堵塞，或睑板腺分泌物异常为特征，并伴随一系列眼部刺激症状[2]。凡是有干眼的症状和体征，并有如睑板腺体缺如、睑板腺分泌物数量及质量异常等睑板腺异常表现，即可诊断MGD。蠕形螨(Demodex)是一种常寄生于人体毛囊和皮脂腺中的小型寄生螨，感染后引起的睑缘的炎性反应常累及睑板腺开口处的组织，导致睑板腺分泌脂质异常，进而引起睑板腺功能障碍[3-4]。目前，蠕形螨相关的MGD 治疗方案较多，可单独使用物理或药物治疗，也可行联合治疗，均可取得较好的治疗效果。现本文就蠕形螨相关的MGD 的治疗方法及研究进展进行综述如下。

1 物理治疗方法

物理治疗作为治疗MGD 的常规基础性治疗，主要包括热敷、睑缘清洁、睑板腺按摩等治疗。近年来，强脉冲光技术(Intense Pulsed Light，IPL)也逐步用于MGD 的治疗。同时，优化脉冲技术(Optimal Pulsed Technology，OPT)是对IPL 技术的进一步革新，其在治疗过程中更加安全有效，但在国内应用还不广泛[5-6]。

1.1 热敷

热敷是治疗MGD 最为简单易行的物理治疗。睑脂正常状态下呈半透明的蛋清状，而MGD 患者的睑板腺分泌的脂质成分异常，致其外观常呈浑浊的油脂状或牙膏状，其睑脂的熔点及粘滞度均较正常增高。热敷使眼部的局部血流得以改善，从而脂质溶解容易排出，可进一步提高睑脂的排出量及分泌量[7-8]。此外，有研究发现，当热敷温度达到40℃时，可以使睑脂有效地融化[9]。具体做法为用40℃左右的湿热毛巾每日对眼睑行热敷2～3 次，每次5～10 min。除用热毛巾外，也可以使用热水袋、化学发热眼贴或发热眼罩等。患者热敷时可根据其症状的严重程度增减热敷的时间。因没有统一的临床操作标准及良好的患者教育，往往导致治疗效果欠佳。

1.2 睑缘清洁

清洁睑缘可使睑板腺终末分泌导管开口保持通畅，有利于促进睑脂的排出，并可以一定程度上防治睑缘进一步的感染。关于睑缘局部清洁的记录，最早出现于1954 年的一篇报道，该报道称一位睑板腺功能障碍患者发现在使用硫化硒眼膏清洁睑缘后眼部的刺激症状得到了极大改善[10]。睑缘清洁的具体做法可为使用睑缘清洁剂清洗睑缘，一般每日2 次，连续清洁1 个月，之后改为每日1 次，连续1 个月，使用的清洁剂可为无刺激性的沐浴液或者专用药液，生理盐水亦可[9]。但有些沐浴液会导致睑缘出现过敏反应，有的甚至还有致癌的副作用，因此该治疗方法的关键是进一步深入研究找到清洁效果好且副作用小的局部睑缘清洁剂。

1.3 睑板腺按摩

睑板腺按摩可促使已经阻塞的睑板腺口重新开放。该操作常在局部热敷后进行，因为融化的睑脂更容易排除从而减轻按摩所致的不适感。常规按摩方式为：向外牵拉外眼角，固定患者上下睑，按照睑板腺的走向由鼻侧向颞侧轻柔地按压睑板腺。每次约5 分钟，每日2 次，连续1 个月。该操作方法有一定难度，若患者自己操作有困难可由专业的医务人员进行，操作时可使用玻璃棒、棉签、睑板腺按摩镊或单纯手指按压。细菌可将患者成分异常的睑脂作为繁殖的底物，某些细菌分解睑脂形成的代谢产物对眼睑缘产生刺激并加重MGD患者的眼部不适感，所以可通过按摩排出异常睑脂缓解上述症状。有研究表明，裂隙灯下直接用手按摩较传统表面麻醉后使用棉签按摩能够更加明显地改善患者主观症状[11]。若患者睑缘正处于炎性活动期，应在炎性反应消退后再进行睑板腺按摩，同时还应配合局部药物的治疗。

1.4 强脉冲光技术(IPL)

IPL 是由闪光灯产生和发射一种强复合光，波长范围为500-1200nm，其具有高强度、宽波长、连续性、非相干性的特点，可对皮肤组织产生光热和光化学作用[12]。IPL 技术最初主要应用于人体皮肤相关疾病的治疗，如痤疮、毛细血管扩张症及色素痣等，有着较好的疗效[12-13]。现也被应用于眼科MGD 的治疗当中，其作用的机制主要为：①热效应有助于杀灭细菌。②通过热效应加热后睑脂可软化，从而更易排出。③通过闭塞睑板腺周围小血管，阻断炎性介质的释放，减轻炎性反应[11,14]。人体感染的蠕形螨常寄居于睫毛毛囊及睑板腺内，寄居于睑板腺内的皮脂蠕形螨可以引起睑板腺的炎性反应并与芽孢杆菌为共生关系。有研究发现，IPL 可以杀灭蠕形螨并减少芽孢杆菌的繁殖[15-16]。经过IPL 治疗后，蠕形螨及芽孢杆菌均可被有效地杀灭及抑制。同时，睑脂的性状得到明显的改变，有效的促进了睑板腺分泌，从而使泪膜的稳定性提高，最终使MGD 患者的症状和体征均被有效改善。

1.5 优化脉冲技术(OPT)

目前，IPL 技术除被广泛应用于皮肤科疾病的治疗中，在逐步用于眼科MGD 的治疗过程中也被发现有着良好的效果。OPT 技术为新一代IPL 的核心技术，较传统的IPL 而言，其强脉冲光发射的时间和能量均可更精准的控制，治疗的安全性与有效性得到了极大地提高，但其在国内应用尚不广泛。OPT 与传统热敷的作用原理不同，其对皮肤的作用是由内而外的，从真皮层到表皮层进行升温。OPT 可穿透睑板腺所在的皮肤内层，使皮肤温度高达62 ℃，产生热量足够促使睑板腺口开放、有效熔化异常睑脂，并可闭塞异常血管，阻止炎症到达腺体。OPT 技术还可促进睑板腺功能的恢复，原理是通过刺激成纤维细胞而增加胶原的产生[17]。OPT 同样可以杀螨及减少蠕形螨的增殖，进一步改善眼表组织的炎性反应，恢复睑板腺的正常功能，促进泪膜的稳定。

2 药物治疗方法

在对存在蠕形螨感染的MGD 进行局部物理治疗的同时，及时配合相关药物进行局部治疗可以取得较好的治疗效果。临床上常局部使用的药物包括人工泪液、抗炎药物、抗菌药物等。从天然植物提取到的茶树精油被证明对蠕形螨具有杀灭作用的，也可用于相关患者的治疗。

2.1 人工泪液

蠕形螨相关的MGD 患者的炎性反应虽然起源于眼睑边缘，特别是睑板腺，但根据其严重程度的不同，也可能扩散到角膜。蠕形螨感染可引起多种威胁视力的角膜病变，包括浅表角膜血管化、边缘浸润、类韧皮部病变、浅表混浊和结节性瘢痕[18-19]。因此，可选用一些具有促进角膜修复作用的人工泪液。

贝复舒滴眼液中含有的碱性成纤维细胞生长因子(bfGF)作为一种多功能的细胞生长因子可促进角膜组织的修复和愈合[20]，角膜上皮的完整性及贝复舒滴眼液中天然泪液所含有的脂质成分使泪膜稳定性提高，更易且更长时间的附着于角膜，进而从提供人工泪液及促进角膜修复两方面进行治疗[7]。聚乙二醇滴眼液通过与受损的角膜上皮细胞结合并在眼表形成凝胶样保护层对眼表产生长时间的滋润和保护作用[21]。玻璃酸钠滴眼液的黏弹性及可塑性较高且不会发生免疫反应，可加速角膜损伤的修复，使角膜表面的规则性得到改善，进而提高泪膜稳定性，改善以烧灼感为主的MGD 症状[22]。

人工泪液仍是目前临床上预防和治疗干眼症的基础用药之一[23]。MGD 患者泪膜脂质层缺乏使泪膜不稳定而致病，在治疗过程中可根据患者的症状及体征的严重程度选用合适的人工泪液。一般不含或含弱毒性防腐剂的人工泪液被用于轻中度MGD 患者的治疗，中重度MGD 患者一般选用含有脂质成分的人工泪液或黏稠度高的凝胶[7]。

2.2 抗炎药物

有研究发现，蠕形螨体内的蛋白质及其碎片或废物可能通过迟发性超敏反应或先天性免疫反应引起宿主的炎症反应[24]。因此，应使用抗炎药物对蠕形螨相关的MGD 患者的睑缘炎性反应进行治疗。临床上常用的抗炎药物主要有糖皮质激素、非甾体抗炎药及免疫抑制剂。

应注意长期使用激素类药物易导致如激素性的眼压升高、青光眼及白内障等不良反应及并发症。一般推荐用于中重度MGD 的中短期冲击治疗，症状得到改善后改用局部非甾体消炎药[7]。氯替泼诺是一种新型的糖皮质激素，其结构与其他皮质类固醇相似，但因其20 号位置上没有酮基且具有高脂溶性，用于眼表后可迅速被代谢，具有良好的抗炎作用且几乎不影响眼压[25]。

非甾体类具有较好的生物利用度，作用更加温和。但也同时存在角膜毒性，长时间使用存在持续性上皮缺损、浅表点状角膜炎及角膜浸润等副作用，故使用时应注意用药浓度及用药时间，确保用药的安全性。

免疫抑制剂有较好的抗炎作用而无眼压升高的不良反应，但较其他抗炎药物起效慢，需要2～3 周才能起效。常用的有环孢素A 和他克莫司等。其中，环孢素A 因其对眼部刺激作用小在治疗中重度干眼症方面具有良好的耐受性和疗效[26]。

2.3 抗菌药物

有研究表明，定植于睑缘的菌群数量增加或与MGD 有关[7]。同时，蠕形螨可通过携带链球菌和葡萄球菌等细菌引起眼睑的炎性反应[27]。因此，在治疗蠕形螨相关的MGD 时也可使用抗菌药物，对蠕形螨携带的或定值于睑缘的细菌进行治疗，减轻眼部症状。为避免患者以后在使用这些抗菌药物时敏感性下降，常采取眼局部用药，该类药物常用的有喹诺酮类、大环內酯类、甲硝唑等。

喹诺酮类滴眼液因具有抗菌谱广及对眼表组织的毒性小的特点在临床上应用广泛，但越来越多的细菌对其耐药一定程度上限制了这种高效抗菌药物的应用。对于MGD 患者，常用大环內酯类滴眼液为阿奇霉素，其同时具有抗炎作用，组织穿透性较强，并且半衰期较长。Luchs 等[28]用1%阿奇霉素滴眼液治疗后发现睑板腺阻塞、睑脂分泌的质量和眼睑红症状均明显改善。甲硝唑通过阻碍细菌代谢起到抗菌作用，同时对于伴发酒渣鼻的睑缘炎或蠕形螨性睑缘炎治疗效果较好。

有研究表明，由于蠕形螨也是皮肤微生物的载体，其与芽孢杆菌为共生关系，可以口服抗生素杀灭共生菌[27]。

2.4 茶树精油

茶树精油(tea tree oil，TTO)是从互叶白千层的新鲜枝叶中提取的油状液体，呈无色或淡黄色。有文献报道称TTO 对于治疗眼部的蠕形螨感染有较好效果[29-30]。并有研究表明，眼表不适的严重程度与蠕形螨的数量呈正相关，眼睑擦洗是消除蠕形螨的有效方法。虽然眼部蠕形螨的病理作用仍有争议，但治疗眼部蠕形螨确实可改善眼部不适[31]。茶树精油的有效成分是Terpinen-4-ol，其在较低浓度时仍能杀灭螨虫[32]。同时，对眼部感染的如铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等细菌具有较为广泛的抗菌作用，也可通过抑制超氧化物的形成和促炎性因子发挥抗炎作用[4]。Gao 等[33]研究发现其能缓解睑缘、角结膜炎症状，改善泪膜稳定性。

3 总结

MGD 是眼科常见的一种功能障碍，涉及到炎症反应及睑板腺的分泌异常，而近年来MGD 患者远超预期的蠕形螨检出率也使得蠕形螨的治疗在MGD 的治疗中愈发受到重视。蠕形螨相关的MGD 的治疗方案尚无统一标准，治疗时主要用茶树精油驱螨及杀螨。同时也可配合抗炎、抗菌药物等局部药物治疗或配合常规的物理治疗如热敷、睑缘清洁、睑板腺按摩均可以取得良好的治疗效果。LPL、OPT 等还未广泛应用的物理治疗方法也为临床治疗提供了更多选择。但蠕形螨相关的MGD 的治疗方案尚缺乏大样本、设计规范合理的临床研究，其治疗仍面临许多需要解决的问题，这也是今后的研究方向。