血清抗苗勒管激素在多囊卵巢综合征诊断中的应用价值

李 蓉，曾玖芝

(四川省妇幼保健院生殖中心，四川 成都 610091)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是慢性无排卵和高雄激素血症的最常见原因，导致月经紊乱、不孕，且易并发糖尿病、代谢综合征、子宫内膜癌和心血管疾病，影响了5%～10%的育龄期妇女。目前PCOS的发病原因尚未阐明，临床表现高度异质性，其诊断主要依靠临床表现、血清内分泌激素测定和超声检查。根据鹿特丹诊断标准[1]，卵巢多囊改变(polycystic ovarian morphology，PCOM)是PCOS的诊断标准之一。PCOM依靠超声诊断，受仪器和检测者技术影响波动较大，近年来血清抗苗勒氏管激素(anti mullerian hormone，AMH)在生殖领域备受关注。AMH主要由窦前卵泡和窦卵泡的颗粒细胞分泌，浓度与窦卵泡的数目密切相关，且不受月经周期影响，PCOS患者AMH水平较正常女性明显增高，国内外有越来越多的研究探讨血清AMH是否可以做为诊断PCOM和PCOS的指标之一。本综述旨在总结AMH和PCOS两者之间的关系、探讨AMH在PCOS诊断中的应用。

1 AMH概述及与卵泡发育的关系

AMH为二聚体糖蛋白，是转化生长因子β超家族成员之一，有I、II、III种受体，主要通过II型受体发挥生物学作用。于1947年首次发现，随后于 1984年分离纯化[2]，人类AMH位于19号染色体(19p13.3)，在女性胎儿中AMH缺失使得苗勒管产生子宫、输卵管和阴道上部，AMH在妊娠第25周开始合成，在青春期达到最大值，成年期开始下降，并在绝经后完全消失。

AMH以旁分泌和自分泌的形式参与了卵泡的募集和选择过程，是卵泡发育过程中的调控因子之一。免疫组织化学结果显示：原始卵泡不表达AMH，一旦原始卵泡被募集而进入生长进程，其颗粒细胞开始表达AMH，初级卵泡、次级卵泡、窦前卵泡以及<4 mm 的早期窦卵泡中AMH呈高表达，4～8 mm 的卵泡内AMH的表达水平随着卵泡体积的增大而降低，当卵泡长至8 mm时AMH水平发生急剧的下降。在AMH基因敲除的模型中可以看到，早卵泡期如果缺乏AMH，原始卵泡的周期性募集会增加，卵泡会源源不断地离开静止的卵泡池，导致小鼠在幼年时期卵泡即被耗竭[3]，推测AMH可以减少原始卵泡的损耗；同时AMH降低了卵泡对卵泡刺激素(FSH)的敏感性，抑制了生长卵泡对FSH的反应，从而影响了卵泡选择；AMH还通过减少颗粒细胞上的促黄体生成素(LH)受体影响卵泡的优势化过程，因此AMH在卵泡的发育及成熟中起调控作用。

2 AMH在PCOS患者中的表达及变化

临床上评估卵巢储备功能的指标有年龄、窦卵泡数(antral follicle count，AFC)、基础FSH水平、抑制素B、基础雌二醇水平等，但都存在一定的局限性。AMH在妇女的整个月经期无明显变化，AMH不受促性腺激素影响，较以上指标能够更好地反映“卵泡池”的卵泡数，因此被认为可更准确地评估卵巢功能，更好地评估年龄相关的生育能力下降[4]。

一般女性卵巢储备功能从30岁开始逐渐下降，35岁后下降明显，38岁后骤降，PCOS患者卵泡发育异常，大多停滞在小窦卵泡阶段，PCOS患者AMH异常升高，其卵巢储备优于同年龄阶段的非PCOS妇女，且随着年龄下降的速度与同年龄正常妇女不同。Pellatt等研究表明PCOS患者血AMH浓度较正常组及卵巢储备功能降低组均明显升高，不仅与过多的窦卵泡数有关，还与单个窦卵泡产生的AMH浓度更高有关[5]。Dewailly等研究表明PCOS患者与正常对照组的AMH均随年龄增长而下降，PCOS患者的下降速度明显较慢，在年龄较大的PCOS患者中AMH浓度仍较同年龄阶段正常对照组的AMH浓度高[6]。Minooee等研究表明PCOS患者卵巢生育年龄较正常妇女延长约2年[7]。PCOS患者的生育年龄后移，其卵巢体积、基础AFC、AMH等评估卵巢储备指标在30岁后的下降较非PCOS患者明显缓慢，且PCOS患者随着年龄增长出现了规律排卵[8]。Hudecova等也得出类似结论，该研究追踪随访205例30岁以上PCOS患者的月经周期情况，发现随着年龄增大，60%的PCOS患者会出现规律月经周期[9]。赵敏英等比较了68例35～40岁PCOS患者与50例正常健康女性的卵巢储备情况，发现PCOS患者组的FSH、E2低于健康女性组(P<0.01)，黄体生成素、AMH和窦卵泡数高于健康妇女组(P<0.01)[10]。Tannus等[11]对年龄≥40岁的PCOS患者与同龄因输卵管因素行体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)者进行比较发现，PCOS患者因卵母细胞数量较高，累积活产率增高。

3 AMH在PCOS患者中增高的原因

PCOS女性血清AMH的浓度是正常女性的2～3倍，增高的原因除了和增多的窦前卵泡和小窦卵泡外，有学者发现可能和PCOS患者增高的雄激素有关，AMH与雄激素呈正相关，认为AMH是雄激素过多的标记物[12，13]。高雄激素可促进原始卵泡的募集，同时可以促进颗粒细胞分泌AMH、进而增加了 AMH 的表达，体外试验发现不排卵和有排卵PCOS患者颗粒细胞合成AMH的浓度分别为正常卵巢颗粒细胞的75倍和20倍，刘丽杰等发现在体外培养的颗粒细胞中加入不同浓度的雄烯二酮、促黄体生成素及胰岛素，结果加入雄激素的颗粒细胞中AMH 显著增加，而加入促黄体生成素和胰岛素的颗粒细胞中AMH 仅有少量增加，同时在动物模型中注射雄激素后也可以看到窦卵泡数的增加[14]。

异常增高的LH可能和AMH的异常表达有关，正常女性和正常排卵PCOS女性中LH能降低AMH受体II的表达，而排卵障碍的PCOS女性中缺乏LH对AMH受体II的降调节，AMH的增加又抑制了FSH诱导的芳香化酶的活性，使雄激素向雌激素转化受阻，从而形成恶性循环，导致优势卵泡的选择障碍。另有研究表明PCOS患者胰岛素抵抗指数和AMH水平存在显著相关性，可能的机制为PCOS患者颗粒细胞通过摄取雄激素释放AMH导致高胰岛素血症[15]。

有证据表明在PCOS中除了增多的窦卵泡，高雄激素、高LH和高胰岛素也是AMH增高的独立危险因素，故AMH水平不仅可以反映PCOS患者的卵巢卵泡数目，还可以反映PCOS的严重程度，AMH还可以作为PCOS患者改善代谢及促排卵治疗效果预测的有效指标[6]。

4 AMH在PCOM及PCOS诊断中的价值

PCOM的诊断需要依靠超声设备和检查者的技术，在患者中也存在较大变异，某些肥胖的患者即使是阴道超声也不能准确计数窦卵泡；正常年轻女性往往有卵巢的多囊改变，和多囊卵巢综合征患者的卵泡计数会有重叠，而合并PCOS的高龄女性卵泡计数的截断值可能又应该降低[16]。有学者认为如果用最先进的超声设备，小卵泡数量的截断值应提高到19或25个，并且随着超声设备的不断更新，这个截断值可能还会逐渐提高[17]。因为AMH和窦卵泡数量的强相关性，许多学者开始探讨AMH在PCOS诊断中的价值，试图界定诊断PCOS以及PCOM的AMH的截断值[18，19]。

有研究纳入240例年龄18～35岁的PCOS患者，提出诊断PCOM的AMH(运用酶联免疫法)截断值若设为4.9 ng/ml(35 pmol/l)，其诊断的特异度和敏感度分别为97%和92%，诊断PCOM的窦卵泡截断值即便为19枚，诊断的特异度和敏感度分别为92%和81%，远低于AMH[20]。另外不同的检测方法得到的AMH结果不同，Pigny等比较了5种不同的AMH检测方法，提出手工ELISA检测和自动检测AMH诊断PCOM的截断值分别为5.6 ng/ml(40 pmol/L)和4.2 ng/ml(30 pmol/L)[21]。Lie Fong等通过串联质谱法分析提出需要同时结合年龄因素来界定最理想的截断值，在18～30岁PCOS患者中AMH和窦卵泡的诊断效能相似(曲线下面积分别为0.903 vs 0.915，P=0.25)，30～40岁PCOS患者中AMH的诊断效能高于窦卵泡(曲线下面积分别为0.948 vs 0.874，P=0.00)[22]。杨诗源等研究认为PCOS患者AMH与雄激素系列指标、糖脂代谢指标呈正相关，提出了8.09 ng/ml(57.76 pmol/L)的诊断界值[23]。

青春期PCOS目前尚无统一诊断标准，AMH在诊断青春期PCOS中的作用争议较大。2019年一篇综述分析青春期PCOS患者中AMH诊断的截断值25～44 pmol/L(曲线下面积为0.5～0.88)，AMH诊断成人PCOS的截断值为10～57 pmol/L(曲线下面积为0.66～0.99)，成人PCOS患者AMH诊断的敏感度、特异度和曲线下面积均高于青春期PCOS患者[24]。

许多研究试图探讨AMH在不同表型PCOS中的诊断效能以及与不同表型PCOS的关系，但结论也存在争议。根据鹿特丹的共识PCOS分为4种表型：A型：排卵障碍+高雄激素血症+PCOM；B型：排卵障碍+高雄激素血症；C型：高雄激素血症+PCOM；D型：排卵障碍+PCOM。理论上完全型PCOS(A)有着更高的AMH水平，但在非高雄激素血症、排卵障碍型(D)患者中却检测到比高雄激素血症-正常排卵型PCOS(C)更高的AMH水平。Carmina等的研究认为窦卵泡在诊断PCOS方面的敏感度较AMH高(93% vs 79%)，尤其在非高雄激素血症型PCOS(D)(93% vs 53%)和排卵正常型PCOS(C)(95% vs 50%)，对于排卵障碍型PCOS，AMH比窦卵泡的诊断敏感度更高(92% vs 91%)[25]。Fraissinet等[26]运用AMH和窦卵泡计数联合诊断PCOS，在639例患者中识别出637例排卵障碍型伴或不伴有高雄激素血症的患者，单用超声指标或单用AMH诊断PCOS的误诊率为16.1%(9%为超声指标，7.1%为AMH，P=0.159)，提出理想的诊断PCOS的方法应为超声指标和血清AMH值的联合。

综上，虽然鹿特丹标准是PCOS应用最广泛的诊断标准，但临床实践中会遇到一些问题：PCOM依靠超声诊断，受仪器和检测者技术影响波动较大；高雄激素体征评估缺乏客观性、高雄激素血症不同实验室差异较大。AMH主要由窦前卵泡和窦卵泡的颗粒细胞分泌，浓度与窦卵泡的数目密切相关，且不受月经周期影响，AMH可能更全面而准确的反映PCOS的特征、降低误诊率及诊断难度。但AMH在PCOS发病机制中的作用尚未阐明、目前没有全世界统一公认的的血清AMH测定标准和截断值，故急需建立统一的AMH阈值，使AMH可以更广泛地应用于临床实践，未来AMH有望成为诊断PCOM以及PCOS的诊断标准之一。