老年患者经外周静脉置入中心静脉导管相关性血栓形成的危险因素研究进展

曹文娟，王珏岚，李采虹，王 芝，赖永明星，闵丽华,△

(1.电子科技大学医学院，四川 成都 610054；2.四川省医学科学院·四川省人民医院PICC中心，四川 成都 610072)

经外周置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter，PICC)是指经过贵要静脉、头静脉、肱静脉等外周静脉置入的，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1]，通常用于需要输注刺激性、高渗性药物，或外周静脉通路建立困难的患者。因其具有[2]创伤小、保留时间长、对患者日常活动影响小等优点，而受到越来越多医护人员和患者的青睐。近年来，老年患者由于疾病发病率高、血管条件差，已成为安置PICC的受众人群[3]。尽管PICC具有诸多优点，但作为异物长期存于患者体内，使用过程中引起的并发症发生率较高，特别是导管相关性血栓[4，5]。导管相关性血栓是PICC最常见和最严重的并发症之一，一旦发生PICC导管相关性血栓，甚至可能引起导管功能障碍以及栓子脱落造成的更为严重的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)[6]，延长老年患者的住院时间，增加治疗费用[7]以及死亡率。本文对老年患者PICC导管相关性血栓的研究进展进行综述，以期为预防老年患者PICC导管相关性血栓的发生提供参考依据。

1 老年患者PICC导管相关性血栓的发生情况

PICC导管相关性血栓是指由于穿刺或导管损伤血管及患者自身情况等多种因素使导管所在的静脉血管内壁或导管附壁形成血凝块，是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的一种特殊类型。分为有症状性血栓与无症状性血栓。有症状性血栓[8]可以表现为置管侧肢体或颈部疼痛、肿胀、皮温升高、指压性水肿等；无症状性血栓无明显的临床症状，需通过相关影像学检查确定。

目前根据国内相关研究总结出老年患者PICC导管相关性血栓发生率为19.3%～35.8%[3，9，10]，缺乏无症状性血栓筛查数据，导致发生率较实际情况偏低。在国外，Nabil Fallouh等研究者们[11]对PICC导管相关性静脉血栓进行全面综述并总结出其发生率在2%～75%之间变化；有症状的PICC导管相关性血栓形成发生率约为1%～25.7%，而无症状性血栓形成的比率高达35%～71.9%[12]。国外PICC导管相关性血栓研究主要针对于新生儿、肿瘤患者、血液疾病患者人群，缺乏对老年人群的研究。

2 老年患者发生PICC导管相关性血栓的危险因素

2.1 一般危险因素

2.1.1年龄 有研究[3，10]指明年龄>60岁的患者是接受PICC治疗发生静脉血栓的独立危险因素。可能与血管老化、弹性差及脆性增加使血管内皮促凝物质增高，血液处于高凝状态，加上老年患者常患有多种疾病、病情复杂、病程较长，潜在致栓因素多，发生PICC导管相关性血栓的风险高。

2.1.2体质指数(body mass index，BMI)和性别 Blom[13]研究表明，对于BMI大于25的患者其置管侧上肢深静脉血栓风险大于BMI低于25的患者。也有研究[14]提出肥胖患者不是血栓发生的独立危险因素，当合并有其他危险因素时可能更容易发生静脉血栓。我国大部分老年患者处于肥胖状态[15]，体内脂肪细胞因子会干扰血脂和糖耐量的相关代谢，增强凝血系统活性使得血液处于高凝状态，结合其他危险因素更容易发生PICC导管相关性血栓。目前，性别是否与老年患者PICC导管相关性血栓相关的尚无大样本前瞻性流行病学资料可供参考，多数相关的研究在患者性别选择上存在偏倚。

2.2 与疾病相关的危险因素

2.2.1恶性肿瘤 有研究[16，17]证实恶性肿瘤与PICC导管相关性血栓的发生密切相关，恶性肿瘤与非恶性肿瘤患者相比，其VTE风险增加了4倍，如若接受化疗，其VTE风险增加了6.5倍[18]。其机制在于，肿瘤因子直接损伤血管内皮细胞，激活人体的凝血和纤溶系统，损伤血管内皮以诱发血栓形成；同时，组织因子和其他促凝因子在肿瘤因子作用下激活凝血系统，促使血小板在内膜层聚集、附着，形成血栓[19]。PICC导管相关性血栓的形成，还与肿瘤治疗因素有关，如放、化疗及内分泌治疗，特别是使用细胞毒性药物，损伤血管内皮，影响相关凝血因子水平，增加血栓发生风险。

2.2.2心房颤动(房颤) 随着老龄化的加速发展，房颤已经成为老年人最常见的心律失常，老年患者PICC导管相关性血栓高发可能与其发病机制有关。Drabik[20]研究表明，房颤会导致内皮损伤及内皮细胞功能异常，引发血流动力学及血液流变学异常，使血小板活化，导致血液处于高凝状态。尽管临床中对房颤的老年患者采取了积极的口服抗凝治疗，也不能完全预防导管相关性血栓的形成，此研究结果与目前国际上大多数相关指南是一致的，均不推荐以单纯预防导管相关性血栓为目的的预防性使用抗凝药物或溶栓药物。

2.2.3慢性肾功能不全 赵晓宁[14]对650例PICC置管的老年患者进行回顾性分析得出，慢性肾功能不全是PICC导管相关性血栓的独立危险因素。考虑原因可能为慢性肾功能不全的患者更容易发生全身炎症反应及弥散性内皮损伤，由此激活血液高凝状态。

2.2.4近期外科手术史 Joff等[21]报道，持续超过1小时的手术也是置管后发生导管相关性血栓的危险因素。其引发血栓形成的机制为：血管内膜受损、血流缓慢、以及血液处于高凝状态。外科手术直接损伤血管内皮，且手术使机体处于应激状态，血小板活化、凝血因子释放增加，纤溶酶活性减弱，使得血液处于高凝状态，促进血栓形成。此外，手术麻醉会使静脉平滑肌及肢体肌肉处于松弛状态，血流变得缓慢，同时血流黏度增高，使得血小板易于沉积于血管壁受损处，从而加速了血栓形成。既往有血栓史患者的血液流速缓慢、黏稠，以及受损的血管内膜处于慢性反复损伤状态，更加容易形成导管相关性血栓。

2.3 与PICC导管相关的危险因素

2.3.1PICC导管管径 研究显示大管径、多腔的导管有更高的血栓发生率[22]。原因在于导管占据血管的管腔会影响原有血流状态，造成不同程度的血流湍流和瘀滞，当导管管径越接近置管管径时越严重，增加血栓形成风险，同时，局部血流缓慢促进了凝血因子聚集，导管作为异物与血管壁接触产生炎性反应，进一步促进凝血过程。当患者置入PICC导管直径与静脉直径的比值大于45%时，其发生血栓的风险是比值小于45%患者的13倍。

2.3.2PICC导管尖端 导管尖端位置不佳的患者，其血栓风险是其他置管患者的5倍[23]。最佳的中心静脉导管尖端位置位于上腔静脉与右心房的上壁连接点。在最佳的尖端位置，输注的药物可在最短的时间内被稀释，快速分布于循环系统内，有效减少药物对血管内膜的刺激。若导管尖端位于其他位置，因血液流速的限制，药物与血管内膜接触时间更久，尤其是化疗药物输注，更易发生化学性内膜损伤，进而增加血栓风险。所以，PICC导管尖端位置异常时应当调整至最佳位置方可继续使用。

2.3.3PICC导管的材质 不同材质的导管与血液的相容性不同，相容性较差的的导管发生PICC导管相关性血栓的风险更高，现在主流的材料聚氨酯和硅胶材料，对血管的损伤和继发感染的几率均明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料[24]。PICC导管相关性血栓发生率中聚乙烯材质的导管更高，聚氨酯次之，硅胶最低。原因是硅胶导管硬度比聚乙烯的少，对血管内膜的机械刺激较少，减少对血管内膜损伤；同时聚乙烯等类似材质表面比较粗糙，血小板更容易粘附表面，并且其易释放出促凝物质，从而使血液处于高凝状态，故聚乙烯材质的导管更易形成血栓。

2.3.4PICC导管相关性感染 导管相关性感染会导致血液中炎症细胞增多，如白细胞、单核细胞和巨噬细胞，释放凝血酶或通过血栓调节素蛋白C途径抑制细胞表面的抗凝物质活性，促进血栓形成而继发静脉血栓[25]。

2.4 与操作相关的危险因素在置管环节，反复穿刺、退送导管会加重内膜的损伤，增加血栓概率[4]。在使用环节，药物对血管的直接刺激会导致血管内膜损伤，是血栓形成的启动因素之一，当液体输注的速度相对所在血管流速较快时，会产生压力阻碍原血管内正常血液回流，从而导致血流瘀滞，增加血栓风险。其次，一些药物本身会促进血栓形成的风险，尤其是肿瘤患者化疗过程中使用的促红细胞生成素、抗血管生成类抑制剂等。在PICC导管的使用过程中没有定期进行导管维护，或者冲、封管操作不规范，也是PICC导管相关性血栓形成的重要危险因素。

3 老年患者PICC导管相关性血栓的预防

3.1 物理预防张建薇等[26]对握拳运动在预防老年PICC置管患者上肢深静脉血栓中的应用效果进行了探讨，得出握拳运动简单有效，老年患者易于接受，对促进患者康复及提高生活质量具有积极的意义。

3.2 预见性护理邱小蓉[27]证实了预见性护理在预防老年患者PICC上肢深静脉血栓的效果，强调在护理过程中密切监测患者病情变化，预测潜在危险因素，依据具体情况制定对应护理措施，明确护理重点，可有效减少相关性上肢静脉血栓等不良反应发生率，一定程度上改善了患者生命质量，值得进一步推广应用。

3.3 集束化护理由静脉治疗专科护士和医师团队组成集束化管理小组，在循证医学基础上制定PICC血栓集束化管理方案，将分散的护理方法进行具体、规范的归纳和总结，为患者提供专科化护理流程，有效降低老年肺癌患者PICC置管后静脉血栓形成，延长PICC导管使用时间[28]。集束化护理强调要持续地执行集束化干预措施，不能间断地执行，否则就违背了集束化的精神，不会产生明显的成效。

3.4 风险评估工具目前临床上并无公认的PICC导管相关性血栓风险评估工具可以使用。刘芬研究者根据临床预测规则(clinical prediction rules，CPRs)构建原则，建立了基于多因素分析的风险预测模型，模型的ROC曲线下面积0.73，95%置信区间为(0.69～0.78)[10]。但由于该研究在置管后至拔管期间未常规规律复查超声，其研究结果具有一定的偏倚。因此，急需构建一个科学、有效的预测老年患者PICC导管相关性血栓发生危险的评估工具，以方便护理人员根据老年患者的个体情况实施有效的干预。

4 小结

老年患者PICC导管相关性血栓是老年患者PICC置管最常见的并发症之一，其发生率与患者自身相关因素、疾病、导管、操作等多种因素有关。目前国内外针对老年患者PICC导管相关性血栓的研究较少，我国尚无具有临床可行性的老年PICC导管相关性血栓风险评估工具，多数研究存在以回顾性分析研究设计、性别选择偏倚以及无症状性血栓的忽视等局限性，导致老年患者PICC导管相关性血栓发生率可能较实际情况低；同时得出的危险因素研究结果大相径庭，对相关影响因素也不能进行准确而深入的分析。所以，建议今后应进行前瞻性高质量研究，对置PICC的老年患者定期进行血管超声检查随访，筛查有症状和无症状血栓，尽可能得出可信度较高的研究结果，再分析老年患者PICC导管相关性血栓的发生率，及其好发的时间和易发的部位，全面分析其危险因素以及之间的关联性，研究针对老年PICC导管相关性血栓的风险评估工具，为制定老年患者PICC导管相关性血栓防控策略提供依据。