集束化方案降低重症患者ICU 获得性肌无力的发生率的应用性研究

唐敏，张理，雷雪娜，高小换

（柳州市人民医院，广西 柳州）

0 引言

ICU 获得性肌无力(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)情况较为严重，会增加患者的机械通气时间，同时延长患者的住院时间，大大增加了病死率和致残率，对患者的生活质量造成严重的影响。ICU-AW 的独立危险因素主要包括ICU 的住院时间、患者制动情况、机械通气及过度镇静[1]。有效预防ICU-AW 是非常重要的，而对患者采取集束化的护理措施能够起到一定的预防效果。对于这一护理方案国内仅在理论上进行了研究[2]，国外有相关的实践但现状并不理想。本研究对ICU-AW集束化护理实践及其影响因素进行了综合性的阐述。

1 ICU-AW 集束化护理方案

ICU-AW 集束化护理是多学科进行合作实施护理操作的，以减少对患者的过度镇静，让患者接受标准化的机械通气，鼓励患者早期进行活动，减少机械通气时间，有效改善独立功能状态，减少死亡的发生。内容包括每日唤醒和呼吸协调(the awakening and breathing coordination,ABC)；镇静选择(choice of sedatives,C);谵妄的评估和管理(delirium monito-ring/management,D)；早期活动(early exercise/mobility,E)；通常被称为ABCDE Bundle[3,4]。

1.1 每日唤醒和呼吸协调

每日唤醒和呼吸协调评估试验能够有效地提高患者的1 年生存率，同时也能在一定程度上改善患者的生活质量。对ICU 中的机械通气患者每日进行自主唤醒试验(spontaneous awakening trails,SAT)能够减少过度镇静的发生。在对患者进行该试验之前应做好安全性筛查工作。在进行试验的过程中护士应对患者进行耐受程度的评估，出现以下情况则判定为失败：①躁动镇静评分(richmond agitation sedation scale,RASS)>2 分超过10min；②血 氧饱和度＜90% 超过10min；③呼吸频率＞30 次/min 超过10min；④颅内压>200mmHg(1mmHg=0.133kPa);⑤出现2 个以上的体征：出现辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹反常呼吸，有大量的汗液出现，呼吸上表现得较为困难。发现患者的试验失败后应及时再次进行镇静，调整用药剂量为之前的1/2，并将整个镇静方案进行调整。自主呼吸试验(spontaneous breathing trails,SBT)可有效缩短患者机械通气的时间，也会减少再次插管的机会。在进行该试验之前也应对患者进行安全性的筛查工作，同时在试验的过程中需要对患者的耐受情况进行评估，一旦出现以下情况则评估失败：①呼吸频率＞30 次/min 持续或超过10 min；②呼吸频率＜8 次/min；③血氧饱和度＜90%持续或超过10min；④颅内压＞200mmHg；⑤出现2 个以上的体征:辅助呼吸肌参与到呼吸过程中，胸腹反常呼吸，有大量的汗液，在呼吸上表现出较为困难的症状，突然出现意识障碍的情况及心律失常的症状。评估失败后应在短时间内重新进行评估。每日唤醒和呼吸协调执行实践过程中需要多学科团队参与。科室每日实行3 次唤醒，分别是早上8 时，下午16 时，晚上21 时。每次唤醒之后，密切观察患者生命体征，病情变化，心理状态。

专科医生和专科护士每日评估患者呼吸机的参数及患者的呼吸情况，集合血气结果，调整最适合的呼吸机参数。对患者膈肌进行锻炼，提高患者呼吸肌耐受力，康复师每日对患者行肺康复锻炼。每日行肺康复锻炼2 次。

1.2 镇静选择

过度镇静是1CU-AW 的独立危险因素[5]。患者使用镇静药物期间，每小时进行镇静评分，合理使用镇静药物。ICU 患者使用RASS 评分工具，镇静评分为0— -2 分。护士与专科医生共同进行评估其效果。若镇静过度则要及时调整药物走速，并密切观察患者神志情况，进行综合评定分析。

1.3 谵妄的评估和管理

指南推荐2 种谵妄评估工具，即谵妄评估表和重症谵妄筛查量表[6]，建议对机械通气患者每2-4h 进行1 次评估,至少每班评估1 次。谵妄在ICU 中发生率高达80%，72%的谵妄未被及时发现。科室实行每个床尾桌粘贴CAMICU 量表及分值对应措施，对于ICU 患者及时评分，早期采取心理干预，采取有效的护理措施或药物干预，预防其发生，可有效地缩短患者机械通气时间，降低患者疾病的并发症及死亡率。对于拔管后患者，可用右美托咪定预防谵妄发生。

1.4 早期活动

指导患者进行早期的活动可有效缩短ICU 的住院时间，同时也减少机械通气的使用，在长远看来对于患者的生活质量有提高作用[7]。在进行活动之前，护士应对患者的生命体征进行有效的评估，要满足以下条件才能进行活动：①对患者进行言语刺激会出现明显的反应(RASS ＞-2分)；②吸入氧浓度＜60%，呼气末正压＜10cmH2O；③在至少2h 内患者血管升压药的输注量没有增加，未出现活动性心肌缺血，不需要使用抗心律失常药物及制动的治疗，根据患者的实际情况来增加活动量及活动时间。

患者在ICU 安置好应进行良肢位的摆放，定时更换体位，并对肢体进行被动活动。常规给予患者中频电击治疗，待患者的血流动力学稳定后对其实施早期的康复锻炼：①四肢肌力＜3 级者，在床上进行四肢的主动或是被动的全范围关节活动训练，在练习的过程中需要有护士的协助，每次锻炼0.5h，练习2 次；②上肢肌力＞3 级者，将患者的床头抬高一定的高度，角度以45°-60°为宜，进行上下肢抗阻力活动；③对患者进行评估后能够耐受的患者可进行桥式运动；④对患者进行评估后能够耐受的可在床边进行锻炼，在床边坐直后双脚呈下垂状态，时间保持0.5h。

护士要严密观察患者的各种表现，一旦发现有指标出现异常后应及时停止治疗，并将呼吸机参数PEEP 值调高[8]。

1.5 家庭参与

ICU 大多数都采取封闭式的管理模式，患者在住院期间需要长时间独立面对陌生的环境。家庭成员的参与有利于构建出和谐的医患关系，促进医患沟通[9,10]。让患者及家属根据自身的实际情况做出符合自身价值取向的决策。

建立ICU-AW 辅助决策系统，向患者及家属展示进行早期活动的视频，增加他们对早期活动的认知，了解到具体的活动方法、活动中可能隐藏的风险及从活动中得到的好处；为患者提供医疗决策选择表，该表要具备标准化和可视化，让患者及家属作为参考从而做出最有利于患者的决策，以利于和谐医患关系的建立。ICU 患者独立面对疾病和环境，很大程度上缺少家庭的支持，这并不利于疾病的恢复。因此，应在遵守ICU 相关制度及没有超出患者病情允许的范围下可适当地将探视时间进行延长。让患者得到更多的家庭支持，以利于患者的疾病恢复。依照患者病情的需要，我们开展预约式探视。面对严重谵妄的患者，疾病特殊化，尽可能特殊处理，也体现了人文关怀，营造科室和谐的医患氛围。让家属参与其中，帮助患者建立对抗病魔的决心，共同见证患者病情进展过程，建立阶梯式信心，让患者及家属理解医护人员工作，融入家庭参与的角色，提高患者及家属的满意度。

2 完善质控环节

设计严谨的ICU-AW 标准作业程序，科室开展ICUAW 相关培训，提高护理人员认知水平。

建立质量改善环控项目，运用PDCA 将集束化措施不断完善革新，找到每个患者的个性化护理措施，康复锻炼，不断开展并创新临床护理工作，不断提升护理人员的护理技能。采用多学科的联合治疗护理模式，为患者提供全面全程的治疗护理康复，以缩短住院时间，节省医疗费用。

3 小结

集束化的护理模式打破了传统的护理方式，寻求新的护理理念[11,12]。随着对ICU -AW 研究的不断深入，研究求证，将会有更高质量的证据出现。随着研究的逐渐深入，证据也不断的更新，ICU-AW 集束化护理方案逐渐完善，为疾病的具体护理提供了参考与借鉴。