柯萨奇病毒A6 型手足口病误诊为水痘1 例

王 洁，孙浩淼，梁丹丹，高西阳，王丹丹

（徐州市儿童医院感染性疾病科，江苏 徐州 221000）

1 临床资料

李某，女，10 月12 天，系“发热、皮疹2 天”于2018 年7 月6 日入住徐州市儿童医院感染性疾病科，入院前2 d 患儿开始反复发热，最高体温38.5℃，口服“泰诺林”1.0 ml/次（选用上海强生制药有限公司生产的泰诺林，国药准字H19990007）体温降至正常。同时伴有口腔、口周、双上肢、臀部、髋关节、双下肢及膝关节等部位多个大疱、大囊泡，躯干部散在疱疹、斑丘疹，疱内液体较少。自行搔抓后，部分大疱破溃形成糜烂面，且皮疹很快延及躯干、四肢，精神食欲欠佳，大小便无明显异常，当地医院拟“水痘”予“阿昔洛韦、头孢他啶”药物输液治疗2 天，体温仍反复，疱疹明显增多，且患儿哭吵加剧，为进一步诊疗遂来我院。患儿既往体健，详细追问病史，4天前有“手足口病”患儿接触史。查体：T 38.0 ℃，P 127 次/min，R 26 次/min，体重12.5 kg，神清，精神欠佳，咽充血，咽峡及软腭部可见疱疹，口腔、口周、双上肢、臀部、髋关节、双下肢及膝关节等部位多个大疱、大囊泡，躯干部散在疱疹、斑丘疹，疱内液体较少。伴疼痛，部分融合，局部肿胀（见图1A-D）颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，未扪及包块，神经系统检查未见异常。辅检：血常规示：WBC 8.34×109/L，N68.3%，L 7.3%，Hb 113g/L，RBC 4.2×1012/L，PLT 238×109/L，hsCRP＞5 mg/L，CRP 7.02 mg/L。电解质、肝功能、肾功能、胆红素、免疫球蛋白等未见异常。降钙素原0.07 ng/ml 心肌酶：LDH491 U/L，HBDH 364 U/L，CK 165 U/L，CK-MB 46 U/L。心电图提示心动过速，胸片示：两肺纹理增多、增粗；入院诊断手足口病［柯萨奇A6（CoxA6）病毒感染］，上报传染病卡，采集咽拭子标本，检测结果提示柯萨奇病毒A6（CoxA6）病毒感染。入院后予注射用炎琥宁10 mg/kg，qd（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H50021628，规格：80 mg）清热解毒、注射用头孢呋辛钠50 mg/kg，bid（EssetiFarmaceuticiS.r.l 注册证号H20160012）静滴抗感染，注射用磷酸肌酸钠营养心肌1.0 g/次，qd（生产厂家：吉林英联生物制药股份有限公司；国药准字H20045399）及维生素C 支持对症，开喉剑喷口腔（1 次/3h，2 喷/次）及康复新液外用（4～6 次/d）等治疗后，糜烂面部位给予局部涂抹百多邦软膏，入院第2 天体温渐平稳，3 天后疱疹开始变暗红色，之后逐渐干涸、结痂，7 天后全身皮损全部结痴，住院1周痊愈出院，后期有大面积蜕皮，随访出院第3 周手指脱甲，其后2 周有新生指（趾）甲长出。

2 讨论

手足口病是由多种肠道病毒引起的儿童常见传染病。以手、足、臀部、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状，伴或不伴有发热。

2008 年我国大范围暴发手足口病，自当年5 月起我国政府将手足口病列为法定丙类传染病。既往对手足口病病原监测显示EV71 与CoxA16 为主要病源[2，3]。柯萨奇A6 属于人肠道病毒A 组的其中之一，可引起手足口病或疱疹性咽峡炎。近年来报道发现柯萨奇A6 易引起非典型的手足口病症状，其皮疹分布的范围不仅在手、足、口腔等，还多见于面部、四肢、关节、躯干及外生殖器，皮疹常呈大疱样改变和侵蚀性皮损等，部分患儿后期伴随脱甲症[4]。也有研究指出在患儿指甲中检测到柯萨奇A6 病毒，认为该病毒可能直接损伤指甲；另一部分学者则认为手足口病的发生阻碍了指甲的生长，从而导致指甲脱落；也有可能为CoxA6 病毒感染后所致自身的免疫应答紊乱有关，这与徐海涛等[6]的研究一致。目前普遍认为脱甲症是柯萨奇A6 所致手足口的并发症[7]。柯萨奇A6（CoxA6）病毒感染引起的手足口病的重症患儿相对较少，早期诊断、早期治疗，则预后好。本文报道的此例CoxA6 型手足口病除手、足、口腔部位皮疹外，口周皮疹，四肢、臀部、肩关节及双膝可均见红色斑丘皮疹、疱疹，伴痛痒，部分融合成片。有水疱，局部肿胀，好转后有大面积蜕皮，出院后出现脱甲，与我国台湾2010 年手足口病患者发生大面积皮肤病变报道类似[5]。CoxA6 型手足口病后期出现脱甲这一症状目前发生机制尚不明确，该病毒所致大面积皮肤病变甚至深层细胞损伤，其可能原因为大面积表皮细胞被CoxA6 感染后，后者进一步复制引起皮肤病变和甲床损伤，进而发生脱皮、脱甲。2013年HFMD 病原体出现较大的波动，CA6 逐渐成为优势株[8]。CA6 感染所致的HFMD 皮疹分布广泛，形态多样，难以与水痘、麻疹等疾病鉴别，临床容易漏诊和误诊，造成疾病扩散流行，造成严重的经济和社会负担，严重危害儿童健康。

近年来CoxA6 或CoxA10 致手足口病皮疹以大疱样皮疹为特点，可伴有瘙痒、疼痛，也可伴有全身及面部斑丘疹。这种皮疹从临床表现上也难以与水痘、麻疹等相鉴别，皮疹范围可累及全身，与典型的手足口病有所不同，但该皮疹渗出较少，无脐凹陷，病原学检测可进一步鉴别。

水痘病原体为水痘-带状疱疹病毒，皮疹呈向心性分布，头面、阴部黏膜、眼结膜及口腔黏膜均可累及。全年均可发生，以冬春季节多见，呈散发性，患者为唯一传染源。水痘传染性极强，易感儿接触后发病率达90%，主要通过直接接触水痘患者疱疹液及空气飞沫传播，亦可通过污染的用具传播。水痘皮疹先后分批陆续出现，呈向心性分布，先出现于躯干和四肢近端，躯干皮疹最多见，其次为头面部，四肢远端较少，手掌、足底很少，可以和手足口病相区别。皮疹初为红斑疹，发展成为疱疹的水痘，形似露珠水滴，椭圆形，直径3～5mm，壁薄易破。周围有红晕，中央有特征性的“脐窝”，在同一部位可看到不同时期的斑疹、丘疹、疱疹和结痂，即“四世同堂”，有时口腔黏膜的水疱破溃后形成溃疡。水痘患者常因瘙痒而烦躁不安，临床曾有EV71 型病毒感染引起的水痘样皮疹的手足口病的报道，年龄均在5 岁以上，经病原学核酸检测均显示EV71 型阳性结果，可确诊为EV71 型手足口病。结合本病例，由CoxA6病毒感染所致手足口病误诊水痘的原因包括：从皮疹发生机制来看，手足口病的皮肤黏膜损害主要由在基底层增殖的病毒造成，表皮细胞的溶细胞性感染导致水泡性、溃疡性损害。病理上表现为表皮内和表皮下小空泡形成，真皮乳头水肿，真皮浅层淋巴细胞浸润，并可见血管周围炎。水痘也主要累及表皮，患儿年龄小，语言表达不清晰，早期痛、痒等异常感觉表达不清晰，尤其是婴幼儿；手足口病皮疹形态多样，可为斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹等，周围有炎性红晕，疱内液体较少，主要分布于手、足、臀部和口腔，该例患儿皮疹为大疱样皮疹，分布于躯干、臀部、四肢及关节等部位，与水痘皮疹的形态、分布类似。二者均具有发热、精神差等伴随症状。临床症状相似，近年来CoxA6 或CoxA10 致手足口病皮疹以大疱样皮疹为特点，可伴有瘙痒、疼痛，也可伴面部斑丘疹。这种皮疹从临床表上也难以与水痘鉴别，但是手足口病皮疹渗出较少，无脐凹陷，病原学检测可进一步鉴别。此外手足口病还应与药物疹、多形性红斑、单纯疱疹等红斑水疱性疾病相鉴别，避免误诊、漏诊。

总之，临床医生对CoxA6 型病毒引起大疱样的手足口病应结合病史、症状、体征及相关检查进一步明确诊断，不单纯考虑水痘可能，还应考虑到其他病毒所致手足口病可能。应仔细的询问病史，结合症状及相关的检查，特别是急性期血清相关病毒IgM 抗体检查作出正确的诊断，力争将误诊率降至最低。