基于基层常见病诊疗知识在线培训的全科医生继续教育培训开展现状及建议研究

孙欣然，万和平

全科医生是健康的“守门人”，承担着基本诊疗、公共卫生及健康管理的任务，是基层卫生保障的关键[1]。但全科医生对基层常见病诊疗防治知识存在较大盲点[2]。继续医学教育作为提升全科医生诊疗能力的重要途径，对于有效提升全科医生诊疗素质尤为重要[3]。然而，全科医生医疗任务重，继续教育培训参与度低[4]；培训种类繁杂、数量众多，大多为短期培训，培训内容安排缺乏针对性[5]，培训碎片化，缺乏联系与连续性，培训效果不佳[1]。为全科医生提供便捷的、满足基层诊疗需求的继续教育培训，成为关注的焦点[1，5]。既往对全科医生继续教育培训需求、培训成绩分析的研究较多，但缺少根据培训结果及需求合理设计培训内容的研究，培训设计不能很好满足全科医生实际需求[3，5]。本文通过分析影响全科医生继续医学教育培训成绩与培训需求的因素，根据实际需求讨论设计培训计划，制定培训内容及采用的培训形式，为组织适合全科医生特点的继续教育培训提供合理化建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年10—12月完成上海市2019年度全科医生基层常见病诊疗知识在线培训及考试的所有全科医生作为研究对象。纳入标准：（1）取得全科执业医师资格证；（2）上海市社区卫生服务中心在岗全科医生；（3）自愿填写问卷。

1.2 研究方法

1.2.1 培训方法 自2018年上海市整合各方培训资源，每年实施1次全科医生在线诊疗知识技能继续教育培训，每年培训的内容具有连续性。2019年培训内容为高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中的疾病诊疗及病例讨论、危险因素识别及并发症、药物使用、生活方式指导等，相关培训防治指南包括《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》[6]、《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[7]、《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》[8]、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]（2018年培训内容为高血压、糖尿病的疾病诊治、药物使用、生活方式指导等，并培训相关防治指南，包括《国家基层高血压防治管理指南》[10]、《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[11]）。培训课件视频由制定《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》等防治指南的专家组成员及具有高级职称有10年以上工作带教经验的相关学科专家14人组成师资队伍录制，其中主任医师11人，副主任医师3人。全科医生通过登录“健康云”医生客户端（上海市卫生健康委官方推出的全科医生在线医疗办公服务的手机客户端，设置了在线培训模块）点击视频课件进行学习，视频课件页面中可下载相关课件PPT及相关防治指南。

1.2.2 考核及评价方法 学习结束后进入答题界面，每章内容需回答相关的3道问答考试题目，共60道题目，每章答对≥2道得0.5分，否则不得分，满分10分。结束考核后，会有评价培训的调查问卷页面，学员根据自己的实际情况自愿填写，可选择跳过题目。问卷包括对培训内容需求、培训内容满意度、培训形式需求及培训形式改进意见的评价。为今后继续开展高血压、糖尿病、脑卒中相关培训及全面了解全科医生对各类知识技能的培训需求，培训内容需求评价设置了2道多选题：（1）对高血压、糖尿病、脑卒中3类常见病不同方面的培训需求；（2）今后还需要的诊疗技能、常见病或学科的培训需求。为了解全科医生对本次培训内容的满意度，设置1道单选题：对培训内容满意、一般、不满意的评价及满意的原因选择。为提高今后培训效率及效果，了解全科医生对培训形式的需求，培训形式需求评价设置了2道单选题：（1）希望今后提供的培训形式：手机客户端线上培训、电脑软件端线上培训、电脑网页端线上培训、线下培训；（2）希望手机客户端线上培训“改进操作界面”“增强视频播放流畅度”“强化后台客服”方面的改进意见。

1.3 统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件进行数据统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态性及方差齐性的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。培训内容满意度与培训成绩的相关性分析采用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。四组计数资料两两比较，调整检验水准为P＜0.008。

2 结果

2.1 基本情况 完成培训与考试的全科医生共3 344例。其中，男979例（29.28%），女2 365例（70.72%）；年龄＜30岁148例（4.42%），30～39岁 1 306例（39.06%），40～49岁1 526例（45.63%），50岁及以上364例（10.89%）；无职称51例（1.53%），初级职称420例（12.56%），中级职称2 557例（76.47%），高级职称316例（9.44%）；郊区社区卫生服务中心全科医生2 486例（74.34%），城区社区卫生服务中心全科医生858例（25.66%）；1 646例（49.22%）连续完成两年培训（2018年共2 445例完成培训与考试），1 698例（50.78%）仅完成2019年培训。

2.2 不同基本情况全科医生培训成绩比较 全科医生培训平均成绩为（4.80±2.67）分。不同性别、年龄全科医生培训成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。连续两年完成培训的全科医生成绩高于仅完成第二年培训的全科医生，差异有统计学意义（P＜0.05）。郊区全科医生成绩高于城区全科医生，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同职称全科医生培训成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.05），根据两两比较结果，无职称全科医生成绩低于初、中职称全科医生，差异有统计学意义（P＜0.008，见表1）。

2.3 培训内容需求分析

2.3.1 高血压、糖尿病、脑卒中培训内容需求 共有1 582例全科医生（47.31%）提交了高血压、糖尿病、脑卒中培训内容需求回答，其中，郊区1 230例（77.75%），城区352例（22.25%）；无职称13例（0.82%），初级职称176例（11.13%），中级职称1 221例（77.18%），高级职称172例（10.87%）。该问题共涉及三方面培训内容需求，分别为“健康管理”“指导患者自我管理知识技能”“脑卒中二、三级预防”，共7个选项。其中，对“健康管理”方面培训需求的2个选项中，有1 272例（80.40%）选择“三高患者合理膳食”，861例（54.42%）选择“指导科学减肥减脂”；对“指导患者自我管理技能”方面培训需求的3个选项中，有987例（62.39%）选择“家庭血压血糖的测定技能”，1 113例（70.35%）选择“血压血糖自我管理技能”，1 128例（71.30%）选择了“卒中患者家庭康复技能”；对“脑卒中二、三级预防”方面培训需求的2个选项中，有1 167例（73.77%）选择“脑卒中早期预防、识别与发现”，1 192例（75.35%）选择“脑卒中早期康复技能”。城区与郊区的全科医生对“指导患者自我管理技能”中的3个问题培训需求比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同职称间全科医生对高血压、糖尿病、脑卒中培训内容需求比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表1 不同基本情况全科医生培训成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of test scores of GPs with different basic characteristics

表1 不同基本情况全科医生培训成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of test scores of GPs with different basic characteristics

注：a为F值；与无职称比较，bP＜0.05；根据内外环线将上海市划分为城区和郊区：城区为城市内环线以内的地区，包括黄浦区、徐汇区、长宁区、静安区、普陀区、虹口区、杨浦区；郊区为城市内环线以外的地区，包括闵行区、宝山区、嘉定区、浦东新区、松江区、青浦区、金山区、奉贤区、崇明区

基本情况 例数 培训成绩 t（F）值 P值性别 0.739 0.460男979 4.74±2.61女2 365 4.82±2.70年龄（岁） 2.365a 0.069＜30 148 4.78±2.58 30～39 1 306 4.73±2.65 40～49 1 526 4.91±2.66≥50 364 4.54±2.81连续培训时间 6.248 ＜0.001参加两年 1 646 5.09±2.60仅参加2019年 1 698 4.15±2.71城郊区 6.379 ＜0.001郊区 2 486 4.97±2.68城区 858 4.30±2.58职称无职称 51 3.77±2.73 4.022a 0.007初级 420 4.82±2.65b中级 2 557 4.85±2.65b高级 316 4.51±2.79

2.3.2 其他学科、常见病及诊疗技术培训内容需求 共有1 004例全科医生（30.02%）回答了“您今后还需要哪些诊疗技能、常见病或学科的培训，请选择其中最需要的1～2项”问题，其中，郊区697例（69.42%），城区307例（30.58%）；无职称50例（4.98%），初级职称135例（13.44%），中级职称713例（71.02%），高级职称106例（10.56%）。在诊疗技能培训需求方面，115例（11.45%）选择了“急诊急救”，179例（17.83%）选择了“影像与心电图”，164例（16.33%）选择了“心理与医患沟通”；在常见病培训需求方面，87例（8.64%）选择了“高尿酸血症防治”，107例（10.66%）选择了“冠心病防治”，80例（7.97%）选择了“老年退行性骨关节病防治”；在学科培训需求方面，55例（5.48%）选择了“妇产科儿科”，46例（4.58%）选择了“皮肤科五官科”，58例（5.78%）选择了“消化科呼吸科”，167例（16.63%）选择了“营养学”。

郊区全科医生对“急诊急救”“妇产科儿科”及“冠心病防治”方面的培训需求更高，而城区全科医生对“影像学与心电图”培训需求更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同职称全科医生对“急诊急救”“影像学与心电图”“心理学与医患沟通”“营养学”培训需求比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。调整检验水准进行两两比较后发现，与无职称全科医生相比，初级职称全科医生对“影像学与心电图”的培训需求更高（P＜0.008），中级职称全科医生对“急诊急救”培训需求更高（P＜0.008）；无职称全科医生对“营养学”“心理学与医患沟通”培训需求高于初、中、高级职称全科医生（P＜0.008，见表3）。

2.4 培训内容满意度 共有912例（27.27%）提交了对本次培训内容满意度的评价问卷，其中844例（92.54%）评价为“满意”，60例（6.58%）评价为“一般”，8例（0.88%）评价为“不满意”。满意的原因为“内容实用性强”〔64.45%（544/844）〕、“内容详细针对性强”〔35.55%（300/844）〕。培训成绩与培训内容满意度之间进行Spearman秩相关性分析，结果显示培训内容满意度评价与培训成绩呈正相关（rs=0.098，P=0.003）。

2.5 培训形式需求与改进意见 共有1 582例（47.31%）提交了培训形式需求问卷。其中，1 458例（92.16%）希望接受“手机客户端线上培训”，38例（2.40%）希望接受“电脑软件端线上培训”，86例（5.44%）希望接受“电脑网页端线上培训”，没有人希望接受“线下培训”。1 198例（35.83%）提交了对于本次手机客户端培训形式的改进意见，其中762例（63.61%）希望“改进操作界面”，369例（30.80%）希望“增强视频播放流畅度”，67例（5.59%）希望“强化后台客服”。

3 讨论

3.1 连续性定期性的全科医生继续教育培训效果更佳 培训成绩分析显示，连续两年完成培训的全科医生成绩高于仅完成第二年培训的全科医生成绩。继续医学教育是一种连续性医学教育[12]，医学教育在全科医生培养中需要贯穿全程[13]，然而，基层医生继续教育培训层出不穷，现今继续教育大多为短期即时培训，数量众多且培训内容碎片化，培训内容容易重复、过时和遗忘，培训效果自然降低并且浪费了培训资源[1，14]。短期培训虽然可以在短期内使技术提高，但在慢性病管理和三级预防方面缺乏效果[15]。因此全科医生需要连续性和定期性的继续教育，通过前后内容连续的、系列的培训，不仅能够帮助全科医生构建全面的知识体系，也可以有效整合培训内容，节约培训资源。建议统一整合培训内容，设置整体、长期的培训计划，提高培训的效果和效率。

3.2 城郊区全科医生继续教育培训成绩与培训内容需求差异明显，培训内容应有不同侧重 本研究结果显示郊区全科医生成绩高于城区全科医生。相关研究显示，郊区全科医生接受继续医学教育培训时间与内容均少于城区全科医生，对增强基本理论操作技能等授课选择度和满意度更高[16]。且因交通、经济、时间的原因，郊区全科医生很难定期参加线下培训[17]。这可能是本次郊区全科医生培训效果更突出的原因。对于高血压、糖尿病与脑卒中培训内容需求，郊区全科医生比城区全科医生更需要加强教育居民自我健康技能方面的培训。郊区有广大的农村地区，二、三级医院分布较城区少，医疗资源相对匮乏，老年人口多，常见病、慢性病患病率高，交通便捷程度较城区低，郊区居民就医方便程度低于城区居民，郊区居民对常见病的自我健康管理、家庭康复技能需求比城区更高。因此郊区全科医生对于指导居民自我健康技能、康复技能的培训需求更大。对于其他诊疗技能、常见病或学科的培训内容需求，城郊区间同样存在差别。由于医疗资源较少且交通不便，郊区全科医生承担更多社区急诊的全科医学处理，对“急诊急救应急知识技能”培训需求大。社区卫生服务中心承担着生育指导、早孕建卡、儿童计划免疫等妇幼保健工作。郊区优质的妇幼医疗资源有限，为促进优质儿科医疗资源下沉，上海市已有125家社区卫生服务中心开展全科医生儿科能力提升项目，其中郊区有101家[18]，因此郊区全科医生对提升妇幼诊疗能力的需求更大。有研究显示，郊区居民患病住院的第一诊断前三位是脑梗死、高血压及冠心病[19]，因此除高血压、脑卒中外，郊区全科医生对冠心病诊疗培训需求较大。城区全科医生对“影像学与心电图诊断技能”培训需求程度更高。城区居民结构复杂，选择就诊医疗机构也具有更多的自由，社区卫生服务中心面对二、三级医院的竞争，需要提高自身医技水平，增强竞争优势，因此更需要相关影像学诊断技能的培训。

表2 城郊区、不同职称全科医生的高血压、糖尿病、脑卒中培训内容需求比较〔n（%）〕Table 2 Needs of trainings regarding hypertension，diabetes，and stroke among GPs by geographical location of working area and professional title

表3 城郊区、不同职称全科医生的其他诊疗技能、常见病或学科培训内容需求比较〔n（%）〕Table 3 Needs of trainings regarding other essential diagnosis and treatment skills，knowledge of common diseases or knowledge of specialties among GPs by geographical location of working area and professional title

3.3 应调整培训难度与培训内容满足不同职称全科医生需求不同职称全科医生培训成绩差异明显，成绩最低的为无职称医生。职称一般代表着医生的从业年限、知识水平、工作经验等，无职称全科医生一般工作年限短，接触复杂的诊疗工作机会较少，培训内容难度大，理解力低，因此无职称全科医生培训效果不理想。不同职称全科医生对其他诊疗技能、常见病或学科的培训内容需求差距较大。为吸引居民就诊，提高基层医疗服务质量，社区卫生服务中心积极打造“全专结合”模式，鼓励全科医生发展专科服务，全科医生也有意愿借此提升业务水平，吸引有意愿的居民签约与定期就诊[20]。因此初级、中级职称的全科医生尤其是可以签约的全科医生，对于发展诊疗技能的热情较高，更希望得到急症急救技能与影像学诊断技能的培训，以此促进专科技术。无职称全科医生从业年限低，全科医生营养学知识需靠平日生活工作经验积累获得[21]；工作经验少，对于患者沟通交流技巧、正确疏导患者心理需要系统学习与实践。因此低职称医生更需要营养学、心理学知识及医患沟通技巧的培训[22]。

3.4 选择熟悉基层卫生工作的师资科学制定适合基层实际工作需求的培训内容 绝大多数全科医生对培训内容感到满意，且满意度越高，培训成绩越高，提示培训内容设置较为合理。师资是影响全科医生继续医学教育培训质量的关键因素[23]。本次培训师资中包括制定基层防治指南专家组成员，熟悉基层诊疗工作，更加贴合全科医生实际工作需求，提高了培训满意度。培训内容根据新修订出台的高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中防治指南制定，围绕疾病诊疗、药物使用、危险情况识别等内容，立足基层卫生实际诊疗工作。有研究显示，经过指南培训者对于指南的正确理解和运用高于只阅读者，指导治疗和定期随访等行为经过培训者也高于未经培训者，开展指南的培训需求很大[24]。全科医生对基层常见病培训内容需求的侧重点不同，对高血压、糖尿病、脑卒中的疾病诊疗、合理用药、危险情况识别等医疗服务内容培训需求意愿强烈[5，25]。因此应选择熟悉基层卫生工作的师资，根据基层卫生工作需要，科学有效设置培训内容，满足全科医生对新理论、新技术的实际需求。

3.5 创新培训形式，提高培训效率 本研究结果显示，绝大多数全科医生希望接受“手机客户端线上培训”的培训形式。受到繁重的基层工作任务、大规模线下培训经费不足等问题的困扰[1]，手机端在线培训形式克服了上述线下培训的缺点[23]。手机端培训具备随时随地学习、控制学习进度、兼容多样化课程模式与考核、方便填写和收集评价问卷等特点。继续医学培训的开展和延伸还需依靠线上培训，因此手机端线上培训值得被应用和推广。后续将根据学员意见反馈，继续改进客户端界面，简化操作流程，增强视频播放流畅度，增设后台客服并进行统一培训，强化后台客服对客户端熟悉程度，增强手机客户端线上培训实用性。

综上，本文通过分析影响全科医生继续教育培训成绩与培训需求的因素，为组织适合全科医生特点的继续教育培训提供合理化建议。研究也存在一定的局限性：缺少对全科医生培训前后相关知识掌握情况的比较，今后将在培训前设置相关知识的测试，进一步论证培训设计的合理性和培训的有效性；今后将进一步对连续培训时间这一变量进行关注和研究，以期进行更长连续时间的培训效果的对比。

作者贡献:孙欣然负责文章的构思与设计、研究的实施、数据收集与整理、统计学处理、论文撰写与修订；万和平负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。