老年患者失能状况调查及影响因素

高会莹 江美娜 李艳茹 程秀丽 李修瑛

(吉林大学第一医院 1老年病科，吉林 长春 130000；2介入科;3骨科)

良好的功能状态是维持老年人独立性的基础，而老年人最基本的自理和独立生活能力可通过一系列常见的日常行为活动(如穿衣、吃饭、 如厕、 活动等)即日常生活能力(ADL)来评估〔1〕。ADL可以用来评价老年人的健康状况，反映老年人的功能状态、独立自理能力及生活质量〔2，3〕。失能不仅会给老年人身心带来影响，还会对家庭、社会造成沉重的负担。老年综合评估(CGA)是一项判断老年人躯体、精神和功能健康的多维度跨学科调查方法，用以形成协调完整的治疗护理计划并进行长期随访，评估内容包括患者的功能状态、躯体健康、精神、情感、药物治疗和社会经济状况〔4〕，需要医护人员、患者和家属共同参与，对患者进行综合全面的评估〔5〕。本文通过对老年患者进行CGA，分析老年患者的失能状况及影响因素，探讨相关因素对老年患者失能的影响路径，用以指导制定改善老年患者功能状态的护理计划。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2016年5月至2017年12月选取吉林大学第一医院老年病科符合纳入、排除标准的270例老年患者作为调查对象，通过CGA进行横断面调查。纳入标准：①年龄≥65岁；②患有冠心病、糖尿病等已确诊的老年慢性疾病；③入院时间≥48 h且病情相对稳定；④患者本人自愿参与本研究。排除标准：①临终患者；②严重急性期疾病或合并有其他严重疾病(包括严重的心、肝、肾功能不全、恶性肿瘤、精神病等)；③无法沟通配合或拒绝参与的患者。本研究通过吉林大学白求恩第一医院伦理委员会批准及研究对象知情同意。

1.2评估工具

1.2.1ADL评估工具 采用Barthel指数问卷：包括进食、移位、个人卫生、如厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿脱衣裤鞋袜、大便控制、小便控制共10项内容，评分分值为2～4个等级，总分100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小，75～95分轻度功能缺陷；50～70分中度功能缺陷；25～45分严重功能缺陷；0～20分极重度功能缺陷。

1.2.2ADL相关因素测量工具 (1)一般情况调查表：包括社会人口学资料和健康状况资料两部分。前者包括性别、年龄、教育程度、婚姻状况、医保类型、吸烟、饮酒情况；后者包括体重指数(BMI)、视力问题、听力问题、睡眠问题、排尿问题、排便问题。(2)简化认知功能检查(MMSE)：包括定向感(时间、地点)、讯息登录、系列减七、记忆、语言(命名、复诵、阅读理解、书写造句)、口语理解及行动能力、构建力共7项内容，总分30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，文盲(未受教育)组17分，小学(受教育年限≤6年)组20分，中学或以上(受教育年限>6年)组24分，分界值以下为有认知功能缺陷，以上为正常。(3)简版老年抑郁量表(GDS-5)：GDS-5是通过老年抑郁量表简化而来的，常用于老年人抑郁症状筛查，量表共5个条目，均以“是”或“否”作答，计分0～5分，2分及以上可推断存在抑郁症状，得分越高，抑郁风险越高。(4)健康状况自我评分：分数为0～100分，由患者根据自己的健康状况评分。(5)起身-行走测试时间：使用同一秒表测量研究对象从起身到行走的时间。(6)6 m行走时间：使用同一秒表测量研究对象6 m步行时间，时间<7 s为正常。(7)简化营养评估(MNA-SF)：包括6项内容，评分分值为2～4个等级，总分14分，12～14分为正常营养状态，8～11分为有营养不良风险，0～7分为营养不良。(8)跌倒风险评估表：包括5项内容，总分5分，≥2分为异常。(9)衰弱评估(衰弱表型法)：包括5项指标，即握力评估、步行速度、虚弱、疲乏、活动量低下，5项中≥3项为衰弱。(10)用药种类：≥5种为多重用药。

1.3调查方法 评估人员为老年病科护士，调查前进行统一培训以规范指导用语和问卷填写标准。由培训合格的评估人员通过面对面问询式调查法对符合纳入标准的老年患者进行CGA，由评估者口述问卷内容并填写患者答案，共评估了278例患者，排除了8份不完整问卷，有效问卷270份，有效率97.12%。

1.4统计方法 采用SPSS22.0和Amos24.0统计软件进行χ2检验、t检验、非参数检验、Spearman相关性分析，采用结构方程模型验证假设模型。

2 结 果

2.1调查对象一般资料 270例研究对象；年龄65～98岁，平均(84.8±7.3)岁；BMI为11.44～33.00 kg/m2，平均(22.87±4.13)kg/m2。

2.2老年患者失能现状 调查对象ADL的得分为(76.00±30.95)分，失能发生率为60.7%(164/270)，ADL正常者占39.3%(106/270)。

2.3老年患者ADL的单因素分析结果 不同年龄、婚姻状况、医保类型、BMI、听力障碍、排尿问题、排便问题、认知得分、抑郁得分、健康状况自我评分、起身行走测试时间、6 m行走时间、营养得分、跌倒风险、衰弱、用药种类老年患者ADL差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 老年患者ADL单因素分析〔M(P25,P75)〕

2.4老年患者ADL的多元线性回归分析结果 以ADL是否下降为因变量，根据单因素分析结果，以年龄、婚姻状况、医保类型、BMI、听力障碍、排尿问题、排便问题、认知得分、抑郁得分、健康状况自我评分、起身行走测试时间、6 m行走时间、营养得分、跌倒风险得分、衰弱得分、用药种类为自变量进行多元线性回归分析，教育程度的P值虽大于0.05，但小于0.1，因此也放入多元线性回归分析中。结果显示：进入回归模型的变量有年龄、教育程度、医保类型、健康状况自我评分、起身行走测试时间、6 m行走时间，R2=0.314(P=0.000)，即可解释因变量的程度为31.4%，见表2。

2.5老年患者ADL相关性分析结果 年龄、抑郁得分、起身行走测试时间、6 m行走时间与老年患者ADL呈负相关(P<0.01)，医保类型、健康状况自我评分与老年患者ADL呈正相关(P<0.01)，见表3。

表2 老年患者ADL多元线性回归分析

表3 老年患者ADL相关性分析(r值)

2.6结构方程模型分析 利用Amos24.0对Spearman相关性分析结果中有统计学意义的变量进行路径分析，利用专业知识和变量间的相关矩阵绘制模型并不断进行检验与修改，最后得到修正后的模型，路径系数P<0.05，评价模型拟合效果的常用指标显示该模型拟合效果理想，其中P=0.653，χ2/df=0.823，拟合优度指数(GFI)=0.989，调整的拟合优度指数(AGFI)=0.973，规范拟合指数(NFI)=0.976，标准化残差均方根(SRMR)=0.032 4，近似误差的均方根(RMSEA)<0.001。模型可以解释老年患者ADL受影响程度的38%，见表4。

表4 老年患者ADL影响因素效应分解表

3 讨 论

3.1老年患者失能现状分析 ADL是反映老年人健康状况的重要指标，受到生理、心理和社会因素的综合影响。失能是指由于身心功能受损或认知能力受限，导致缺乏在正常范围内或者以正常方式从事活动的能力，从而在日常生活中需要他人协助的状态〔6，7〕，会导致老年人心理负担加重、住院或反复住院、老年综合征发生率增高，甚至威胁老年人生命等〔8，9〕。本研究老年患者失能发生率高于杨晓娟等〔10〕调查的社区老年人失能发生率，这是因为本次研究人群为住院患者，疾病会引起患者肌肉力量下降，进而影响老年人活动能力，损害老年人洗澡、穿衣等能力，导致ADL受损。此外，疾病和住院环境对老年人心理也会造成很大的负担，老年人易产生孤独、失落、无力感及依赖心理，对外界环境的适应能力下降。

3.2老年患者失能影响因素的路径分析

3.2.1年龄和健康状况自我评分对老年患者失能影响的作用路径 年龄既是ADL的直接影响因素，也可以通过起身行走测试、6 m行走时间、健康状况自评影响ADL。随着年龄的增加，人会在形态结构和生理功能方面出现一系列退行性变化甚至逐渐丧失机体功能，患慢性病的种类和数量增加，机体肌肉的力量、平衡力、灵敏度、耐力、移动能力等也会出现下降，对老年人ADL产生消极影响。此外，年龄增长、疾病及医院环境会给老年人带来较大的应激，病人角色强化会导致患者对自身健康状况没有信心，对他人的依赖性增强，影响ADL。

3.2.26 m行走时间与起身行走测试时间对老年患者失能影响的作用路径 6 m行走时间是老年患者失能最大的直接影响因素。步行是在大脑运动中枢的指挥下，由多个器官和系统(骨骼肌肉、心肺系统等)协调参与完成的〔11〕，步速下降往往被认为是年龄增长后机体衰老的正常现象而未引起足够的重视，但很多研究发现，步速下降与老年人认知功能有关〔12，13〕、能够提示失能状态〔14，15〕、反映老年人健康状况。起身行走测试能够预测机体功能状态〔16〕，这与本研究结果一致，本研究显示起身行走测试是老年患者失能的间接影响因素，通过对6 m行走时间产生作用进而影响ADL，这主要是因为起身行走测试与6 m行走时间受许多共同因素影响。因此，医护人员在对失能患者进行干预时，应抓住步行速度这一影响老年患者ADL的关键环节，通过相应的训练措施延缓甚至改善患者的运动功能进而提高日常生活能力。

3.2.3抑郁得分、教育程度及医保类型对老年患者失能影响的作用路径 抑郁得分是失能的直接影响因素，通过抑郁得分对ADL产生影响的路径有三条：年龄-健康状况自我评分-抑郁得分-ADL，教育程度-医保类型-抑郁得分-ADL，教育程度-抑郁得分-ADL。有研究表明，抑郁情绪是ADL下降的危险因素〔17〕，抑郁风险高的患者往往对任何事情都丧失兴趣，躯体活动减少，而且抑郁患者会强化疾病对自己的影响，进而导致ADL受损。教育程度、医保类型是失能的间接影响因素，教育程度高的人有较强的自我防病与保健意识，健康教育效果较好〔18，19〕，适应环境的能力较强，兴趣爱好广泛、能积极参加社会活动，更好的调整自己情绪和心理问题，而且教育程度高的人往往能有较高的医疗保障水平，疾病对其产生的经济负担相对较轻，对抑郁的预防产生积极影响。提示应重视老年患者抑郁风险的关注与评估，加强对住院老年人心理干预，从而提高老年患者的ADL。综上，老年患者失能状况不容乐观，亟需引起重视，ADL的影响因素及路径呈现多元化，其中6 m行走时间是最大的影响因素。目前我国对失能患者的整体护理模式尚不完善，需要探索出一套完整的恢复性训练模式，为失能老年患者提供更好、更有效的护理干预。