老年血液透析患者运动行为阶段及与社会心理因素的关系

杜理平 单岩 李艳艳 常天颖 田瑞杰 田素革

(郑州大学 1护理学院，河南 郑州 450001；2第一附属医院；3河南省人民医院)

维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病最关键的的一种肾脏替代疗法。2013年，世界透析者数量不断上调到251.9万〔1〕，而截至2014年我国MHD人数将近34万〔2〕。尽管MHD延长了患者的生命时长，但是随着病情的进展和血液透析次数的增加会导致患者体力活动能力下降，进而出现心功能下降、肌肉松弛、脂类代谢异常及社会心理功能障碍〔3～5〕。有研究表明〔6〕，MHD患者运动行为与其生理状态密切相关，如握力，肌力，心脏功能状态等。但有也有研究〔7，8〕显示人们心理状态影响着其运动行动力，尤其是积极心理状态和充分的社会支持及自我效能水平对促进人们健康行为建立与维持起着重要作用。再者，老年患者运动阶段的分布及影响因素有着不同于中青年的特点。本研究旨在调查老年MHD患者的运动行为阶段分布现状，并探讨其与社会心理因素及锻炼自我效能的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 便利选取郑州市两所三级甲等医院接受MHD的235例患者。纳入标准：①MHD治疗时间达3个月及以上，稳定病情；②对本次研究知情同意，同时表示自愿参与。排除标准：①患者自身与其照顾人员皆不具备书写能力；②躯体残疾，不能独立行走；③伴发诸如急性感染、心力衰竭(HF)、恶性肿瘤此类严重并发症。问卷总发放量为243份，回收有效问卷225份(92.6%)。年龄60～76〔平均(68.84±3.521)〕岁，透析时长3～120〔平均(20.85±19.975)〕个月，其中男149例、女76例，婚姻状况：已婚207例、离异9例、丧偶9例，文化程度：初中及以下123例、高中或中专56例、大学及以上46例，家庭人均月收入：<1 000元44例、1 000～2 999元81例、3 000～4 999元81例、≥5 000元19例，医疗费用支付方式：省市医保103例、职工医保63例、居民医保57例、自费2例。

1.2研究工具 (1)一般资料调查问卷采用自行设计调查问卷，如年龄、性别、文化程度、透析时长、医疗费用支付方式等。(2)运动锻炼行为阶段分布量表制定的基础为跨理论模型，所含条目共5个，分别对应无意识、有意识、准备、行动及维持这5个阶段。规律运动所指为每次20 min，每周≥3次。此项研究中所应用的此量表为程小虎等〔9〕负责的汉化版。(3)Herth希望量表(HHI)〔10，11〕，含条目合计12个，涉及下述3个维度：①对现实与未来的积极态度；②采取积极的行动；③与他人保持亲密的关系。选择4级评分法，评分12～48分，12～23分为低水平；24～35分为中等水平；36～48分为高水平。HHI的Cronbach α等于0.85。(4)社会支持评定量表(SSRS)〔12〕所含条目合计10个，其中1、3、4、5条目涉及“主观支持”维度；2、6、7条目涉及“客观支持”维度；8、9、10条目涉及“对社会支持的利用度”维度。(5)锻炼自我效能量表〔13〕共18个条目。采用0～100 分计分，评分愈高，说明锻炼自我效能愈高，此量表信度为0.82～0.96，内容效度等于0.90。

1.3资料收集 将要开展正式调查时，应先将本次调研的目的与意义告知患者，待得到对方同意，调查者通过统一形式进行调查问卷的发放，同时给患者说明量表填写指导语与注意事项，填写困难者，由调查员解释条目的信息，辅助对方准确、完整填写问卷；待完成填写，将问卷当场收回，同时进行检查核对工作，确保问卷的完整性与准确性，规范遵守保密要求。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验与Logistic回归分析。

2 结 果

2.1运动锻炼行为阶段分布 基于运动锻炼行为阶段分布量表，来划分老年MHD患者的运动锻炼行为阶段，有105例分布于准备阶段。此项研究中不规律运动(含前3个阶段)的患者量为181例(无意识运动阶段23例、有意识运动阶段53例、准备运动阶段105例)；规律运动(含后2个阶段)的患者数量为44例(行动运动阶段29例、维持运动阶段15例)。

2.2老年MHD患者社会支持、希望水平、锻炼自我效能的得分情况 根据调查结果，客观支持评分(8.07±2.41)分，主观支持(19.31±4.55)分，对支持的利用(6.20±1.936)分，社会支持总分为(33.58±7.03)分；希望水平方面的积极态度评分(9.12±2.99)分、积极行动(9.62±2.46)分、亲密关系(9.62±2.61)分，希望水平总分(28.46±7.08)分；锻炼自我效能得分(40.17±18.40)分。

2.3老年MHD患者运动阶段的相关因素 为了更加充分地体现研究结果，合并有意识阶段与准备阶段数据，合并行动阶段与维持阶段数据。不同教育水平患者运动行为阶段分布差异有统计学意义(P<0.01),见表1。将患者分为不规律运动和规律运动两组，两组锻炼自我效能、社会支持水平、希望水平差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 不同文化程度老年MHD患者运动阶段分布〔n(%)〕

表2 不同运动情况的患者社会支持、希望水平、锻炼自我效能得分情况比较分)

2.4老年MHD患者规律运动的影响因素分析 以患者规律运动与否为因变量，自以教育水平(初中及以下=0，高中或中专=1，大学及以上=2)、锻炼自我效能评分、社会支持总分、希望水平总分为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，文化程度、希望水平、社会支持、锻炼自我效能为影响患者的规律运动状况，见表3。

表3 老年MHD患者规律运动的影响因素分析

3 讨 论

本研究结果可见极大多数患者处在锻炼行为的早期，缺乏理想的运动状况。有研究显示〔14〕纠正患者不健康的生活形式同传统健康教育相比更具有效性。基于跨理论模型〔15〕可知，运动锻炼行为也存在着阶段分布，分为无意识阶段、有意识阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段，而不是简单地一刀切分为依从和不依从。这提示医务工作者应先充分认知到患者建立规律的运动为一项动态过程，需基于患者各运动锻炼时期建立相应的措施与实施方案。对于正接受住院治疗的患者而言，即需开展运动有益与静态生活形式有害的健康宣教，同时对患者运动障碍做出评估识别，就如何选择运动方式做出说明，构建系统化的随访机制，帮助患者建立正确疾病认知健康信念和规律运动健康行为。

本研究显示文化程度对老年MHD患者规律运动情况有较大的影响效果。文化程度高的患者处于规律运动的比例更大。与陈赟等〔16〕研究不同。可能是因为本研究为60岁以上的老年患者，几乎都处于非工作不在职状态，有较多的空闲时间投入运动锻炼。

再者文化程度高的患者往往会主动寻求有利于疾病康复的社会支持资源，并且易于接受健康相关知识、建立健康信念和形成健康行为。本研究中文化程度较低的患者处于无意识阶段的比例较大，这提示临床医务人员要根据患者的文化程度不同，有针对性的制定干预措施，文化程度较低的患者初期侧重于运动健康意识的建立，文化程度较高的患者侧重于运动健康行为的建立和维持。

本研究老年MHD患者希望总分处于中等水平，这与刘赛赛等〔17〕研究结果一致。希望是积极地主观情绪体验，同时也是一种内在的信念，心存希望对其攻克难关有所帮助，当处于应激状态时，要积极应对〔18〕。就希望水平而言，相较未规律运动患者，规律运动患者偏高，经回归分析也发现，在患者规律运动方面，希望属于增益因素，希望水平愈高，对患者规律运动良好习惯的养成和维持愈有利。复杂且长期的疾病治疗，会限制患者生活，导致其社会功能下降，大部分患者由此滋生不良情绪。希望水平下降会影响患者对疾病康复的信心，使得其面对疾病持消极态度。所以，医疗机构与政府应对MHD老年群体的心理状态给予重视，相关心理咨询师应为其提供疏导服务，帮助其纠正不良心理，增进其积极心理，由此开展积极行动，促进运动健康行为的建立，提高规律运动的依从性。

本研究中老年MHD患者社会支持总分呈中等水平。在社会支持水平上，相比未规律运动患者。规律运动患者偏高。有研究〔8〕发现，社会支持正向相关于运动行为，社会支持水平高者所得到的支持与鼓励愈多，对自身积极行动的动机具激发作用。老年患者运动时会担心跌倒情况的发生，而产生跌倒恐惧感〔19〕，而社会支持具备分散患者独自活动不安全的注意力以及提升应对自身运动障碍的能力，同时在家人朋友协助下，自身表现会得到改善，可增进自身运动锻炼的良好体会。所以可采取积极强化患者的社会支持的干预措施，诸如家属同步健康宣教，敦促患者参与有组织的运动练习。

本研究中老年MHD患者锻炼自我效能呈中低水平。相较学者陈赟等〔20〕研究结果略低，这可能是因为，此项研究对象是老年人群，老年由于其年龄的特殊性，担心运动导致跌倒等消极的影响所致。此项研究中，在锻炼自我效能方面，相比未规律运动患者，规律运动患者明显偏高。自我效能的功能主要是调节和控制行为，提高与健康行为相关的自我效能可对健康促进行为起到有效改善作用〔21〕。此项研究中，经回归分析也证实，锻炼自我效能愈高，规律运动的可能性愈大。所以，医务工作者需对老年患者的锻炼自我效能应基于高度关注，如有效评估其对于某项运动处方的难易与障碍，引导老年人进行简单有效的运动项目，再分解成多个不同小目标，如此患者除了能够完成任务与达成目标，还能够看到自身的进步，提升自我效能感，降低老年人跌倒恐惧心理，并鼓励老年人长期坚持系统规律的锻炼，提高其运动依从性和有效性。