慢性踝关节外侧不稳定手术后的83例临床护理

陈楚玲，董乐，颜晗，蒋飞娟

(南方医科大学第三附属医院骨科医学中心足踝外科，广东 广州 510630)

0 引言

踝关节扭伤是体育运动中发生率最高的损伤，很容易被患者和医生所忽视。虽然大多数患者对踝关节扭伤的非手术治疗效果令人满意，但仍有大约40%的踝关节扭伤患者会后续的并发症，包括外侧踝关节疼痛、反复性扭伤，甚至导致出现慢性踝关节外侧不稳定[1]。慢性踝关节外侧不稳定患者通常有距腓前韧带和/或跟腓前韧带受伤，这些踝部静态稳定结构的损伤会造成踝关节受力不平衡，从而导致一些患者发展成继发性病变，包括骨软骨病变，骨赘，关节内游离体，最终发展为踝关节骨关节炎。如果保守治疗踝关节不稳定失败，手术是非常必要的。手术治疗慢性踝关节外侧不稳定的主要方法有解剖修复、解剖重建和非解剖重建[2]。南方医科大学第三附属医院骨科医学中心足踝外科在2017年11月至2020年6月期间共收治慢性踝关节外侧不稳定手术患者83例，并进行踝关节稳定手术治疗，现将术后的临床护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对2017年11月至2020年6月期间在南方医科大学第三附属医院骨科医学中心足踝外科诊断为慢性踝关节外侧不稳定并行手术治疗的患者83例进行分析总结，其中男58例，女25例，年龄16~58岁，平均(32.57±10.35)岁。受伤部位：左侧踝关节48例，右侧踝关节35例。致伤因素：运动扭伤80例，高处摔伤1例，其他原因2例。临床主要表现为踝部疼痛，走在不规则路面时疼痛明显加重，而且走路有恐惧感，多有明确的外伤病史。

1.2 方法

患者均在腰硬联合麻醉下行踝关节稳定术，修复损伤的韧带，术后予“U”型石膏固定踝关节处于轻度外翻、屈曲中立位3~4周，手术切口处石膏予开窗处理，便于术后伤口护理。

1.3 结果

手术均顺利完成，术后无伤口感染、皮缘苍白或坏死等并发症的发生，平均住院时间为(5.14±1.86)天。

2 术后护理

2.1 疼痛护理

患者术后麻醉效果消失后，逐渐会出现手术切口疼痛，在术后24h最为剧烈，2-3日后逐渐减轻。剧痛会对人体各器官的正常的生理功能及休息造成不良作用[3]。为减轻患者的痛苦，避免各种并发症的发生，促进患者的术后康复，对手术后疼痛应积极处理。做好宣教工作，通过对患者的教育，让患者降低对疼痛的恐惧感及无助感，及时告知疼痛可早期给予止痛治疗，有利于早期进行功能锻炼。纠正患者对镇痛会影响医生准确评估病情、镇痛药成瘾等错误理解。耐心地倾听患者的主诉，精准地评定疼痛的等级和性质，遵医嘱给予镇静、止痛药。尽可能满足患者对舒适的要求，如协助变换体位、减轻压迫等。指导患者运用正确的非药物止痛法，减轻机体对疼痛的敏感性，如和家属交流、观看书籍或报刊、上网等可以分散注意力的方法。

2.2 体位和冷疗

患者术后抬高患肢以及对伤口局部进行冰敷，可有效减轻患肢的局部肿胀，而且冷疗可以降低局部软组织的温度，减少局部软组织的新陈代谢率，减慢神经传导速度，也会使局部血管收缩及减慢血流速度，从而起到消肿和减轻疼痛的作用。冷疗也可以降低介导促炎症细胞因子的中性粒细胞的活性，达到消炎的效果。患者术后早期24h内手术切口给予局部冷疗，可以促使微小血管收缩，减少组织出血以及降低细胞通透性，减少局部炎症渗出液，最终起到减轻局部组织肿胀和消炎止痛的作用。在局部进行冰敷的时候，要有效的避免冰袋直接与皮肤接触，而导致局部皮肤出现冻伤的情况。另外，建议冰敷时间在15min~20min。如果冰敷时间过短，可能达不到有效的止血、止痛的作用，如果冰敷时间过长，也可能会导致局部皮肤出现冻伤的情况。在冰敷期间要严密观察末梢感觉、运动、皮温以及血运情况，在冰敷时也要注意过敏现象，如荨麻疹。患侧肢体手术后，手术的创伤使患侧踝关节局部血液淤积，而且肢体限制活动会导致周围静脉回流受阻的发生，加重患侧踝关节的肿胀。适当抬高患肢会加速静脉血液和淋巴液回流，减少液体在组织间隙的淤积，从而减轻肿胀程度。术后抬高患肢时需注意让患肢高于心脏水平。术后若出现张力性水疱，应及时报告医生并按照医嘱应用消肿药物，严密观察并记录患侧肢体肿胀消除的情况。

2.3 观察病情

术后密切观察生命体征变化，观察伤口有无出血、渗液及敷料脱落的征象。若有渗血、渗液应及时通知医生更换敷料。患者术后“U”型石膏固定患肢，需要注意石膏外固定的松紧度，如果固定过紧，有可能会损伤到血管和神经的。同时也不能太松。如果是太松，就失去了对局部损伤部位保护的作用。同时也要密切观察患肢远端的血运和感觉，经常观察患肢皮肤的颜色和温度，并与健侧比较。如发现患侧足趾发绀、苍白、温度降低或不能主动活动，皮肤感觉减退，则提示石膏过紧压迫血管，应立即告知医生并适当调节石膏的松紧度。抬高患肢可以加速静脉血液及淋巴回流，降低患侧肢体的肿胀程度。下肢固定石膏后可用软枕垫高。

2.4 功能锻炼

功能锻炼可以维持肌肉以及关节活动，减少肌肉萎缩、关节僵硬以及畸形等并发症的发生率，有利于加快血液循环，最大范围地恢复功能，最大程度地降低伤残率[4]。因此，术后功能锻炼值得骨科医生、康复医生和患者地足够重视。患者因慢性踝关节外侧不稳定较长时间地导致踝关节活动功能降低，容易对患者造成各种各样地心理压力，护士要建立良好地护患关系，针对性的疏导患者，消除其紧张情绪，把心理护理放在重要的位置，同时向患者及家属解释术后康复锻炼的重要性，尽可能地取得患者及家属的配合。术后康复主要分为0~6周早期保护，7~12周中期基本恢复，12周后至半年后期全面恢复。术后早期恢复重点是预防伤口感染，保护邻近关节功能活动，无痛范围内的足趾活动。术后4周内根据患者情况开始相邻关节的保护性运动，主要包括：主动股四头肌等长收缩、佩戴石膏或支具下直抬腿练习以及后勾腿练习。术后4~6周可在摘除石膏或护具后循序渐进地行踝关节背伸和跖屈练习，以及加强抗阻下伸膝练习[5]。术后7~12周可拆除石膏或支具，开始踝关节主动屈伸练习，逐渐增大活动度；可开始各项肌力练习，包括静蹲练习、抗阻下踝关节背屈和跖屈练习；扶单拐脚着地行走，开始负重及重心转移练习；还有本体感觉、平衡及协调性训练，其主要是踝关节主被动活动度练习，加强踝关节相关肌肉肌力练习，负重练习以及步行练习[5]。术后3个月至术后半年，主要是患侧踝关节主动活动，踝及其相邻肌群的肌力恢复，日常行走及运动，可以进行巩固关节活动度的训练、加强小腿各肌肉群的肌力训练、使用弹力带进行各方向的等张抗阻肌力训练以及踝关节力量训练。术后半年，需根据韧带愈合情况，开始日常活动，如早期可进行快慢走交替运动，游泳，水下行走或跳跃等运动[5]。逐步加强关节功能训练，进行跑步，跳跃，“8”字跑、“Z”字跑等训练。术后康复需要定期回访已了解患者的康复水平，便于及时调整康复训练计划[6]。具体的康复计划要结合患者病情以及医院医疗水平来实施。

3 讨论

针对慢性踝关节外侧不稳定手术后的患者采用积极有效的护理措施，精准的评估、积极耐心地与患者交流并引导患者进行准确有效的功能锻炼。可以取得患者的信任，增强患者对护理人员的亲切感和信任感，加强对科里医疗团队的信心，使得患者术后主动加入到康复锻炼中来，降低并发症的发生率，加快患者的康复。