周恩超教授运用苏茵解毒颗粒治疗慢性肾衰竭经验分享

盛琴，周恩超

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

0 引言

慢性肾衰竭是各种肾脏疾病发展至后期，肾脏结构和功能被破坏，表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱和各系统功能障碍的一种临床综合征[1]。目前慢性肾脏病全球发病率逐年上升，且具有预后差、医疗费用高、治疗缓解率低等特点。西医治疗主要包括控制原发病，控制血压、血糖、血脂，降尿蛋白，纠正并发症等，在药物方面，目前尚没有确切的可以治疗肾小球硬化和肾间质纤维化的药物，糖皮质激素和免疫抑制剂存在较大风险和局限性，RASS系统抑制剂疗效也不甚理想，本病仍有较大的进展风险。中医药已经成为慢性肾衰竭治疗方案的重要组成部分，中西医结合方案优于单纯西医方案已成为共识，对延缓患者进入终末期，提高生活质量，减轻社会负担等方面意义非凡。慢性肾衰竭属中医“癃闭”“溺毒”“关格”“肾劳”“水肿”等范畴。

周恩超教授是江苏省中医院主任中医师，医学博士，博士生导师，全国百名杰出青年中医，国家中医药管理局第三批优秀中医临床人才，师承国医大师邹燕勤教授，周老师继承了邹老治肾学术思想及临床经验，又在其20多年的临证实践中体悟颇丰，尤其在运用中医药治疗慢性肾衰竭方面有独到见解，笔者有幸跟随导师学习，聆听教诲，对老师运用苏茵解毒颗粒治疗慢性肾衰竭的经验有一定体会，现介绍如下。

1 病机认识及治法探讨

周恩超教授继承邹氏肾科学术思想，认为肾虚是慢性肾衰竭发病的根本内在原因。《素问·生气通天论》道：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”强调阳气为一身之本，阳气足则“正气存内，邪不可干”。肾为先天之本，是禀受于父母的“两神相搏”之精，是由遗传而来，藏元阴元阳，为人体生命的本原，为五脏六腑之根本，维持着脏腑功能和人体正常的生命活动。《素问·金匮真言论》说：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”孙思邈亦云：“精少则病，精尽则死。”青壮之人，肾精充盈，真气充足，故体健少病，少年或老人，肾精不足，肾气亏虚，御邪力弱，故体弱多病。《内经》说“邪之所凑，其气必虚。”慢性肾脏病患者肾虚，卫外不固，易外感致病。肾虚封藏失司，精微下泄，见血尿、蛋白尿，肾虚水液代谢失常，见水肿。慢性肾脏病为慢性进展性疾病，病程冗长，肾气从虚至竭，由脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚最终进展至肾元衰竭。由于脏腑功能失调，病程中始终存在着湿热、湿浊、瘀血、痰浊等实邪，诸邪或单现或兼见为病，临床上见患者表现出腰酸腰痛、乏力倦怠、怕冷、夜尿增多等虚症，恶心呕吐、纳呆腹胀、水肿、皮肤瘙痒等各种复杂症状。“保肾气”是治疗慢性肾衰竭的最重要原则，临床重视维护肾气，且不忘保护脾胃之气，以后天养先天，达到改善肾衰患者远期预后的最终目的。久病入络，慢性肾脏病晚期患者多见舌质紫暗，有瘀斑瘀点等血瘀征象，结合肾脏病理肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化等肾络瘀阻的微观表现，老师强调无论患者病情之轻重，病程之长短，活血化瘀法是改善诸多临床症状，取得良好治疗效果的关键方法。肾主气化，脾主运化，脾肾两虚则人体水液代谢障碍，水湿痰饮同源而异形，湿聚成水，水为湿之渐，水积成饮，饮凝成痰，均是水液代谢障碍而形成的病理产物，湿邪为病，阳气受遏，气有余便是火，火与湿相合，即为湿热，湿热之邪是病情缠绵难愈的关键原因，针对此病机，使用清热利湿的治法，现代药理学研究提示清利湿热药能激发网状内皮系统增生，增强吞噬细胞功能，提高机体免疫力，同时可以减少循环免疫复合物沉积，延缓肾小球纤维化，进而改善肾小球滤过率。在以上病机和治法认识基础上，周恩超教授结合自身临床经验、现代生理、病理及药理的研究，探讨从“肾毒”论治慢性肾衰竭，认为排毒解毒法在治疗中有至关重要的作用，扶正祛邪并举，驱邪以安正，并把慢性肾衰竭的“毒”主要分为风毒、湿毒、痰毒、瘀毒、浊毒五类[2-5]。

2 中药新药研发及临床运用

近年来，政府对中医药事业高度重视，患者的医疗需求也不断提升，为响应国家和政府的号召，同时满足患者的需要，在辨证论治的前提下，辨病与辨证相结合，参照慢性肾衰竭病症特点、病理特点，结合中药现代药理学研究，在多年临床实践过程中，反复优化形成治肾衰经验方益肾解毒汤，多年来临床观察及一系列临床试验研究证实治疗肾衰有一定作用，周恩超教授进一步将此经验方制备成江苏省中医院院内制剂，并命名为苏茵解毒颗粒(苏药制备字Z20190006000)。功能解毒益肾、清利和络，用于各种因素，包括原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管病变等引起的慢性肾功能不全，中医辨证属肾虚湿浊证及肾虚血瘀证，药物组成：紫苏叶、茵陈、六月雪、土茯苓、红花、失笑散、制大黄、生牡蛎、茯苓、生黄芪、山萸肉。

紫苏叶、茵陈为君，紫苏叶性温，味辛，归肺、脾经，功能解表散寒，行气和胃，入气分兼入血分，为气中血药，能解郁结、调气血，温散血中毒邪，和胃降逆，对降低血肌酐和尿素氮有一定作用，祝一叶[6]等研究发现紫苏叶可能通过抗氧化能够对ADR诱导肾小管上皮细胞损伤起到保护作用，并能够调控线粒体凋亡路径和MAPK信号通路来抑制氧化损伤介导的细胞凋亡。茵陈，味苦、辛，性微寒，归脾、胃、肝、胆经，有明显的利湿清热作用，对于各种肾脏疾病，湿热之毒是其基本的病理因素和发病机制，因此，清利泄毒散结至关重要，其体轻清，疏通为之用，与苏叶相合，共达调和气血、清利湿热、解毒降浊之功，共为君药。土茯苓、六月雪相须合用，土茯苓为甘淡之品，淡渗利湿，且有解毒之功，有下降之势，使浊邪之毒下泄，配合六月雪更助浊毒外出，两者合用，能够分清泄浊，淡渗利湿，清热解毒，疏通经络。红花、失笑散相须为用，活血化瘀，祛除日久积滞于体内的糟粕物质，调畅血脉，祛瘀生新。大黄，性寒，味苦，归脾、胃、大肠、肝、心包经，功能泻下攻积、清热泻火、解毒、活血祛瘀，生牡蛎软坚散结，可软化硬化之肾小球，消散结痰，且吸附毒素，制约大黄泻下之力，生牡蛎、大黄合用祛除湿热、痰瘀之毒。生黄芪、山萸肉常用于补益肾中精气，益肾健脾治本虚，固涩敛精，引药入肾，是为佐使也。临床应用时结合西医标准治疗，可改善患者症状，提高肾小球滤过率，且未见毒副作用。

3 验案举隅

例1：患者马某，女，54岁，江苏南京人。初诊：2020年4月14日。患者2012年体检发现尿蛋白2+，至南京军区总院肾穿刺示IgA肾病，予黄葵胶囊+清肾丸等治疗。2015年血肌酐开始升高，约120umol/L，后肾功能缓慢进展，2017年8月29日复查肌酐218.6umol/L，至我院间断服中药治疗，后数次因出国暂停中药口服2018年11月我院住院期间查生化：BUN19.37mmol/L，SCR251.9umol/L，UA474umol/L，ALB48.7g/L，UTP 551mg/24h，肾脏彩超示符合慢性肾功能不全改变，治疗上予益肾泄浊、控制血压、改善微循环等处理后出院，门诊随诊。新冠疫情期间不规律服中药治疗，2020年4月6日查肾功能：BUN21.92mmol/L，SCR323.2umol/L，ALB45.3g/L，eGFR13mL/min，肾脏彩超：LK/RK：8.4*4.5*3.5cm/8.5*3.5*3.0cm。刻下：腰酸乏力，头晕时作，夜寐差，纳谷不香，大便日行3-4次，不成形，夜尿0-1次，尿量正常，舌淡红，中有裂纹，苔薄黄，脉细弦略数。血压115/85mmHg，双下肢不肿。中医诊断：肾劳(肾虚湿浊证)，西医诊断：慢性肾脏病5期-IgA肾病，高血压病。治以解毒益肾、清利和络。处方：苏茵解毒颗粒20g tid温开水冲服，保肾片5片tid口服。二诊：2020年6月9日。患者纳食好转，夜寐改善，尿中夹少量泡沫，夜尿0-1次，大便日行3-4次，不成形，舌偏红，苔薄，脉细，2020-06-06我院查生化：肝酶(-)，BUN11.78mmol/L，SCR177.7umol/L，UA322umol/L，ALB45.5g/L，eGFR28mL/min。患者满意治疗效果，诉颗粒剂口感较中药汤剂好，继续前方案治疗。三诊：2020年8月4日。患者08-01复查生化：肝酶 -，BUN16.09mmol/L，SCR172.3umol/L，UA325umol/L，ALB45.4g/L，eGFR29mL/min。四诊：2020年 9月1日。患者纳可寐安，精神状态良好，舌淡红，苔薄白，脉细，08-29 复查生化：肝酶 (-)，BUN11.37mmol/L，SCR155.1umol/L，UA271umol/L，ALB44.2g/L，eGFR32mL/min。

按语：本案中，保肾片是根据全国著名中医肾病专家邹云翔教授治疗慢性肾功能不全的经验方，基于“保肾气”学术思想指导下，攻补兼施，以补为主，多年来临床观察及一系列临床试验研究证实治疗肾衰有良好疗效，是江苏省中医院肾内科治疗慢性肾衰竭的基础用药。苏茵解毒颗粒是周恩超教授治疗肾衰的验方益肾解毒汤制成的颗粒剂中成药，不一样的剂型，增加了患者的好感度和回头率，治疗效果良好，得到了患者的好评。

例2：刘某，男，55岁，安徽淮南人。初诊：2020年6月16日。患者2019年6月体检发现血肌酐升高，260+umol/L，当地医院予肾衰宁、开同、降压药治疗，2020年6月15日查肾功能：肌酐 307umol/L，尿素氮 18mmol/L，尿酸 425umol/L，血红蛋白129g/L。既往高血压病史10年，现服苯磺酸氨氯地平片5mgbid，刻下：乏力腰酸，纳食欠佳，尿沫偏多，夜寐尚可，夜尿2次，大便日行2次，成形，舌淡红，苔薄腻微黄，脉细弦。中医诊断：肾劳(肾虚湿浊证)，西医诊断：慢性肾脏病4期，高血压病。治以解毒益肾、清利和络。处方：苏茵解毒颗粒20g，tid，温开水冲服，降压药同前。二诊：2020年7月14日。患者药后精神转佳，乏力改善明显，纳寐可，夜尿2次，大便日行3次，不成形，舌淡红，苔薄微黄，脉细弦，复查肾功能：尿素氮12mmol/L，肌酐252umol/L，尿酸302umol/L，血压控制达标。患者自觉效果满意，处方同前。三诊：2020年8月10日。患者无特殊不适，纳寐可，夜尿3次，大便日行4次，不成形，舌淡红，苔薄白，脉细弦，复查肾功能：尿素氮12mmol/L，肌酐250umol/L，尿酸365umol/L。患者要求继续服用苏茵解毒颗粒，治疗同前。

按语：该患者西医诊断为CKD4期，根据患者症状及舌象脉象，辨病属“肾劳”，辨证为“肾虚湿浊证”，予苏茵解毒颗粒口服，西药控制血压。从本案中体会到，慢性肾脏病虽为慢性进展性疾病，但积极干预，通过中医药治疗，并控制危险因素，是可以显著提高肾小球滤过率的，虽然CKD分期系统的提出使得慢性肾脏病这一疾病引起了政府部门及多学科的关注，重视CKD的早期防治，但是过分强调了慢性肾脏病的不可逆性，再次印证中医药参与对提高疗效，改善预后是绝对有益的。且本案中苏茵解毒颗粒为颗粒剂中成药剂型，使用携带方便，成分及剂量固定，可显著提高患者依从性，患者症状改善明显，依从性良好，价格便宜，在解决患者症状的同时又兼顾“看病贵”的问题。

笔者对导师运用院内制剂苏茵解毒颗粒治疗慢性肾衰竭的经验有以下几点体会：(1)中西结合，疗效是根本。老师认为治疗慢性肾脏病时候需要衷中参西，必要时使用西药如激素、免疫抑制剂、降压药、降糖药等，可显著快速见到疗效。(2)慢顽痼疾，坚持保平安。慢性肾脏病发病隐匿，缓慢进展，后期会出现大量并发症，死亡风险高，在诊断明确，病情平稳的情况下依然需要长期的干预和管理，才可以提高生活质量，延长生存期。(3)用药精简，专业又经济。一直以来，老师都遵循简而精的原则，以避免药力过度，产生副作用，加重肾脏负担，亦避免出现天花板效应，同时减轻患者心理负担及经济压力。(4)注重摄生保健，认为慢性疾病治疗中，患者这一“内因”起至关重要的作用，老师要求患者三分吃药，七分调理，不论首诊还是复诊患者，做好思想工作，善与病患沟通，取得患者的配合，尤其重视饮食的配合，保全胃气在食不在药，同时嘱患者保持心情舒畅，适量运动。

后期我们将通过规范化的临床研究，更大样本或多中心临床随机对照研究，以提高药物疗效的说服力。