膀胱癌的尿液肿瘤标记物研究进展

段宇奇，黄麒铭，安冬，申棚宇，裴琼

(河北省唐山市工人医院泌尿外一科，河北 唐山 063000)

0 引言

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，依据2018年的全球癌症发病率统计，2018年全球新增膀胱癌病例54.9万例，其发病率约占恶性肿瘤的3%，位居第10位，在男性中则位居第6位，在泌尿系统中其发病率仅次于前列腺癌，位居第2位；而在我国，膀胱癌的发病率也在逐渐增高，在男性中位居第8位，在泌尿系统中位居第2位[1]。膀胱癌患者中尿路上皮癌占了约90%的病理类型，其中肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer.MIBC)约占20%-30%，非肌层浸润性膀胱癌 (non muscle invasive bladder cancer，NMIBC)约占70%以上，在这之中会有部分NMIBC随着时间的推移逐渐发展为MIBC[2]。MIBC的一大特点就是复发率很高，依据病理分期的不同，术后5年内的复发率可以达到30%-70%，出现转移的患者可高达50%[3]。

截至目前为止，我们还是没能找出一种兼具灵敏度及特异度的尿液肿瘤标志物，一种可以替代目前最主要但却有创的膀胱镜检查或者低灵敏度的尿脱落细胞学检查的新型检测手段，本文对国内外与膀胱癌相关的多种肿瘤标志物目前的研究情况进行综述，旨在膀胱癌的临床诊断方面能够有新的突破。

1 膀胱癌相关的尿液肿瘤标记物

1.1 核基质蛋白22(NMP22)

NMP22是细胞核的组成成分之一，在肿瘤细胞凋亡时会将其释放出来。膀胱肿瘤患者尿液中NMP22的水平可以高达正常人的25倍之多。目前检测NMP22的方法众多，不仅可以通过多克隆抗体(NMP22 test)或免疫定量分析(NMP22 bladder check)对尿NMP22的水平进行检测，还有酶联免疫吸附试验(ELISA)的定量检测，或者是膀胱检测(BladderChek)的定量即时检测试验。BinnurÖnal等[4]研究显示，尿液NMP 22诊断膀胱恶性肿瘤的灵敏度达85.4%，特异度达76.5%，而尿细胞学检查的灵敏度和特异度分别为62.5%和87.5%，其中，NMP22在诊断低级别的尿路上皮癌方面明显优于尿脱落细胞学检查，且随着肿瘤的分级增高，其尿液中的浓度也有明显的上升。陈强等[5]研究表明尿NMP22在膀胱癌G3级的阳性率高于G1-G2级，T2-T4期阳性率高于Ta-T1期。NMP22试验的敏感性比尿细胞学检查高，可特异性因易受血尿或炎症的影响而较低[6]。有研究者对膀胱肿瘤初发患者和复发患者的尿液进行NMP22检测，发现二者的NMP22含量均远高于非膀胱肿瘤患者，但前者的NMP22含量可达后者两倍左右[7]。Hosseini等[8]对膀胱肿瘤复发的患者进行了检测，NMP22检测和尿脱落细胞学检测复发的敏感性分别为78.8%和44.2%，特异性分别为69.6%和83.7%。彭晓晖等[9]也对诊断膀胱癌的复发进行了研究，结果显示尿NMP22定量检测联合尿脱落细胞检查的灵敏度为88.5%，高于NMP22单独定量检测的78.8%。因此，将NMP22与其他肿瘤标记物联合检测可大大提高肿瘤的检出率。

1.2 膀胱癌特异性核基质蛋白4(BLCA-4)

BLCA-4是众多核基质蛋白中的一种，最近几年发现其与膀胱肿瘤的关系密不可分。BLCA-4在膀胱癌患者的尿路上皮组织中的检出率很高，但在非膀胱癌患者的尿路上皮组织中并不能检测出BLCA-4，且在早期的膀胱恶性肿瘤组织中同样也可以检出BLCA-4[10]。研究表明，BLCA-4在膀胱恶性肿瘤中的灵敏度、特异度可分别高达91.3%、100%，并且前列腺增生及泌尿系统结石等常见泌尿系统良性疾病对其检测结果并无影响，但遗憾的是，其含量与膀胱癌的病理分期和分化程度关联不大[11]。前几年的一项研究采用ELISA法进行检测，虽然BLCA-4在膀胱恶性肿瘤诊断中的准确性、敏感性、特异性相比尿脱落细胞学检查都高出许多，但其含量在肿瘤不同分级、分期之间未见明显差异[12]。也有国外的学者研究发现，尿BLCA-4的水平不仅与肿瘤分期关系不大，与肿瘤的大小也无显著性关系[13]。但杨家荣等[14]研究发现，BLCA-4的含量与膀胱癌患者的性别、年龄、肿瘤大小、病理分级、临床分期等因素均无明显相关性。所以，虽然BLCA-4与其他的尿液肿瘤标记物相比较，虽在膀胱肿瘤临床诊断中的灵敏度及特异度极高，且不受大多数泌尿系统良性疾病的影响，但其与肿瘤的危险程度及预后有无具体关联还需更多的研究才能证明。

1.3 膀胱肿瘤抗原(BTA)

膀胱肿瘤抗原(bladder tumor antigen，BTA)作为一种液体肿瘤标志物已经被发现有一些时间了，目前BTA常用的检测方法有便携式免疫分析法(BTA STAT)和ELISA实验法(BTA TRAK)。BTA检测具有高敏感度的特点，但其假阳性率同样很高，特别是当患者出现非癌性血尿或感染时[15]。近期的一项研究显示，BTA检测的阳性率会随着膀胱肿瘤患者的血尿程度、TNM分期和WHO组织学分级的增高而增加[16]。也有人将BTA与其他肿瘤标志物进行联合检测，不仅能使其敏感度提高至92.5%，特异度也同样高达87.2%[17]。BTA的检测虽然假阳性率较高，但与其他肿瘤标志物联合也能获得很好的临床价值。

1.4 免疫细胞学试验(Immun℃yt/uCyt+)

lmmun℃yt是一种免疫细胞学检查，它结合了荧光免疫细胞学及尿细胞学，其敏感度较尿细胞学检查有明显的优势。此前有研究表明Immun℃yt检测膀胱尿路上皮肿瘤的敏感度有73%，但特异度仅有49%[18]。同样，也有其他学者进行了类似的研究，结果表明在低级别膀胱尿路上皮癌中该试验的敏感度高于FISH检查及尿脱落细胞检查，但特异度的差异并不大[19]。通过将免疫细胞学试验与尿脱落细胞学检查相联合，其诊断膀胱癌的敏感度相比单独进行尿脱落细胞学检查有了不小的提升，可以达到81%-89.3%，但其特异度却低于尿脱落细胞学检查，只有61%-78%[20]。此外，Tetu[21]等也将Immun℃yt和尿脱落细胞学进行联合检测，发现在诊断Ta、T1和Tis膀胱癌时敏感度可高达78%、83%和100%。但由于该检测的成本高且难度大，其推广还是受到了限制。

1.5 荧光原位杂交(Urovysion/FISH)

FISH检测常用于膀胱尿路上皮癌的诊断或术后监测，在目前众多的尿液肿瘤标志物检查方法中，其敏感度及特异度也是很高的一种。有研究表明，FISH检测对膀胱恶性肿瘤的敏感度随着肿瘤分化水平的降低会逐渐增高，而随着肿瘤分期的增高会逐渐增高[22]。FISH检测的敏感度和特异度在高级别尿路上皮癌中显著高于低级别，在肌层浸润性尿路上皮癌中其特异度高于非肌层浸润性，但其灵敏度差异不大[23]。但因FISH检测的费用不菲且工作量较大，这是其在临床工作中受到限制的主要原因。

2 膀胱癌相关的其它肿瘤标记物

2.1 循环肿瘤细胞(CTCs)

CTCs是指从肿瘤的原发灶或转移灶脱落进入到血液中的细胞。正常人的血液中的其含量极少，当患者出现肿瘤转移时，大约每1×109个血细胞中会检测出1个CTCs，所以其检测方法需具有特异性[24]。分离CTCs是检测其含量的第一步，常用的分离方法包括过滤法、微流控芯片法、免疫磁珠法[25]。

目前，CTCs检测技术在临床工作中的应用正在与日俱增，并且与患者的进一步治疗紧密相关。Gazzaniga P等[26]通过在非肌层浸润性膀胱癌患者中的检测发现，发现了CTCs的患者皆与原位癌或者高级别肿瘤有关。Gallagher D J等[27]发现在转移性膀胱尿路上皮癌中，CTCs的数目在多处转移的患者中检测出的更多。Alva A等[28]通过实验发现，CTCs数量在10以上的患者在新辅助化疗过后再进行膀胱根治性切除仍预后不良。虽然目前愈来愈多的研究都在证实CTCs的重要作用，但反对的声音也从未消失，Guzzo TJ等[29]研究结果则表明，CTCs并不是肿瘤侵袭膀胱外组织及淋巴结阳性的预测指标。目前来看，CTCs虽然是当下的热门研究方向，但其特异性和敏感性仍需通过大量前瞻性的实验来进一步评估其真正价值。

2.2 血浆循环细胞游离肿瘤DNA(ctDNA)

不管是正常细胞，还是肿瘤细胞，都会存在游离DNA(cfDNA)，而ctDNA就是肿瘤细胞散发在循环系统中的cfDNA[30]。虽然ctDNA被释放入血的具体机制还尚未阐明，但主要考虑其来源于细胞凋亡[31]。Birkenkamp-Demtroder K等[32]通过回顾性的研究检测了12个非肌层浸润性膀胱癌患者的血清和尿液，证实了ctDNA可以用于早期的膀胱癌检测以及预后预测，并且证实了患者血浆中的ctDNA增高与肿瘤的高复发关系密切。

2.3 循环RNA

RNA的种类众多，miRNA、mRNA以及长链非编码RNA都已被证实可以成为膀胱肿瘤的潜在肿瘤标志物[33]。miRNA是核苷酸长度为18-24的单链非编码RNA，可以抑制mRNA靶点，从而在转录后对细胞周期、凋亡以及增殖进行调节[34]。近几年的一项研究显示，部分具有特异性的miRNA与肿瘤的发生有着密不可分的关系，甚至可以在未来作为一种特殊的标志物应用于膀胱肿瘤的诊断、评估预后甚至对治疗效果的评价[34-36]。有研究人员发现，可以将miR-141以及miR-205作为膀胱癌预后不良的标志物[37]。Yoshino H等[38]发现肿瘤抑制子miR-145、miR-143、miR-125b在某些类型的膀胱癌中呈现下调表现，促癌的miR-183、miR-96、miR-17-5p、miR-20a则是呈现上调表现。Rosenberg E等[39]发现肿瘤抑制子miR-29c在进展性膀胱癌中的表达严重下降。Sasaki H等[40]表明膀胱癌患者尿液中的miR-146a-5p浓度明显增高，并与肿瘤的分级和侵犯深度关系密切。

3 结语

膀胱癌的发病率如此之高，不同分级、分期的膀胱癌其治疗有着巨大的差别，而且对膀胱癌的预后也有着重要的意义。膀胱肿瘤的早诊断、早治疗对患者日后生活质量的改变影响巨大，但目前最主要的检查方法均有着不同程度的限制，尿液肿瘤标记物的检测不仅无创且精准、迅速，而且对膀胱肿瘤的分级、分期有着不同程度的变化，这对我们的临床工作有着更加深远的意义。因此，尿液肿瘤标记物的发展对膀胱肿瘤的临床意义是不可或缺的。