新型冠状病毒性肺炎待排除患者急诊手术防护方案的构建

顾海燕 陈黎敏 马灵驭 朱莉 何燕 朱玉华

新型冠状病毒性肺炎（以下称新冠肺炎）疫情来势凶猛，传染性强，现已在世界范围内流行，对于个人、家庭及社会来说都是一个巨大的灾难[1]。其传染源主要为新型冠状病毒感染者及无症状感染者，主要传播途径为呼吸道飞沫和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。手术室环境通常被认为具有一定的防护性，如手术室的层流系统、医护人员常规佩戴医用外科口罩等，但由于其工作性质，如直接接触患者的体液及血液、气管插管、吸痰及使用电外科设备过程中产生的气溶胶等，增加了医护人员暴露的风险，如防护不当，密闭的手术室环境将是医院最危险的区域[2]。

新冠肺炎待排除患者[3]虽有发热和/或肺部炎症等临床表现，但经专家组会诊尚未达到“新冠肺炎疑似病例”临床诊断标准；或病情原因无法明确流行病学史，未能完善血常规、CT 等相关检查者。我院为非新冠肺炎定点医院，新冠肺炎流行期间原则上不实施择期手术。需实行急诊手术的患者往往病情变化迅速，其入手术室时存在相关检查未能完成或检查未出结果的现象，较多患者不能排除是否患有新冠肺炎。在疫情初期，我院手术室成立了手术室疫情防护小组，联合医院感染管理科共同制定新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案。因而，本课题组在此基础上，运用德尔菲法（Delphi 法），对前期通过文献回顾、临床调研等方法初拟的方案进行了修订，并构建形成新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案，为疫情期非定点医院手术室防控工作提供参考。

1 材料与方法

1.1 成立研究小组课题组由1名感染管理科科长、1名麻醉科副主任、1名大外科副主任、3名手术室护士长、1名麻醉科护士长、1名消毒供应中心护士长及2名研究生组成，其中高级职称6名，中级职称4名。小组成员主要任务包括选择函询专家、完善专家函询问卷、实行专家函询、专家意见分析和汇总。

1.2 拟订方案研究小组在参考国内外文献资料及《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第6版）》、《急诊手术患者疑似及确诊新型冠状病毒感染手术室管理策略与建议》、《手术室内容易被忽视的防护措施》等文件的基础上，结合我院疫情期手术室防护经验，初步制订出新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案。

1.3 确定方案

1.3.1 函询专家的遴选 本研究选取16所三级甲等综合医院的20名专家进行函询。纳入标准：①医院感染管理、手术室领域的专家；②本科以上学历；③中级以上职称；④相关领域工作10年及以上；⑤参与新型冠状病毒感染控制工作；⑥重视并积极参与本研究。本研究通过我院伦理委员会的批准，调查前与专家通过电话或微信交流，取得专家的知情同意。

1.3.2 函询问卷的编制 函询问卷由问卷说明、专家情况调查和问卷正文3部分组成：①问卷说明，简要介绍研究背景、研究目的及填写要求；②专家情况调查，包含专家基本信息和对本项研究判断和熟悉程度调查表。基本信息包含年龄、性别、学历、专业、职称、本专业工作时间等。专家判断依据（Ca）从理论分析（0.1～0.3）和查阅文献（0.05～0.2）、工作经验（0.3～0.5）3 方面按照小、中、大3个层次进行赋值，专家熟悉程度（Cs）按照“非常模糊～非常熟悉”5个层次进行赋值（0.2～1.0）；③问卷正文，包括新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案各条目，依据Likert 5级评分法评价各级指标的重要性，从“完全不重要”到“非常重要”分别赋值1～5分，并设有建议栏，供专家填写修改建议、增删指标及相应理由。

1.3.3 实施专家函询 函询问卷采用电子邮件的形式进行发放，每轮函询为3周时间。研究小组在问卷回收后根据专家提出的意见进行整理和统计学分析，对每轮函询中的项目进行重要性赋值，评分≥3.50分，且变异系数＜0.25 的指标予以保留[4]；第2轮函询后根据结果分析，专家意见一致，确立最终方案。为保证和提高问卷回收率，问卷发出1 周内予以电话提醒。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0 软件包进行统计学分析。计数资料以例/人数、百分比表示；计量资料以均数±标准差表示；应用专家的积极性、权威程度和协调程度等指标检验专家函询的可靠性和代表性；专家积极性用问卷有效回收率表示；专家权威系数（Cr）根据专家对咨询内容的判断依据和熟悉程度表示；专家意见集中程度用指标的重要性赋值和变异系数（CV）表示；专家意见的协调程度用肯德尔协调系数（Kendall's W）表示，并进行显著性检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义；一级指标权重采用优序图法建立矩阵图确定，二、三级指标权重依据专家对二级和三级指标的重要性评分确定，组合权重采用连乘积法确定。

2 结果

2.1 专家基本情况本研究参与函询的20名专家来自上海、南京、苏州等7个城市，其中2名专家来自武汉、黄石。其中男4名，女16名，年龄35～57岁，平均（43.06±5.74）岁；本专业工作年限为13～32年，平均（18.00±7.51）年；本科学历15名，硕士学历4名、博士1名；中级职称5名，副高级职称10名，高级职称5名；手术室护理专家14名，感染管理专家6名。

2.2 专家积极性和权威程度第1轮函询发放问卷20份，回收有效问卷20份，有效回收率为100%；第2轮函询发放问卷20份，回收有效问卷19份，有效回收率为95%。2轮函询中，12名专家提出63 条修改建议，第1轮函询专家的熟悉程度系数（Cs）为0.86，判断系数（Ca）为0.84，Cr 为0.85；第2轮函询Cs 为0.88，Ca 为0.86，Cr 为0.87。

2.3 专家意见协调程度专家意见的协调程度第1轮变异系数为0.064～0.0196，专家意见重要性和可操作性Kendall's W 分别为0.112和0.088。2轮专家函询后，第2轮变异系数为0.031～0.151，专家意见重要性和可操作性Kendall's W 分别为0.119和0.095，差异有统计学意义（P＜0.001），专家的意见基本趋于一致，函询结果可靠。

2.4 新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案函询结果

2.4.1 第1轮专家函询结果 研究小组对第1轮专家函询结果进行统计和分析，按标准删除、合并或调整指标，形成第2轮专家函询问卷。第1轮专家函询后调整内容如下：①在“新冠知识培训”维度中，培训内容增加“手术患者信息登记及术后追踪随访方案”的培训，专家认为手术室医护人员需登记手术患者信息，及时追踪新冠肺炎待排除患者相关检查结果，结果异常时及时采取应对措施；为了提高防护技能培训的效果，根据2名专家建议，将“线下的操作技能培训”修改为“真实环境下多站点培训”；②在“术前管理”维度，专家考虑到如果同时有多名生命体征不平稳患者需要急诊手术，负压手术间的数量就不能完全满足手术的需求，建议在三级指标“手术间安排”中增加“多个患者需要同时急诊手术时，安排独立通道、独立机组手术间”；③3名专家认为“术中血迹、污迹的处理”为“降低手术间病毒密度”的方法之一，故将此项二级指标调整为“降低手术间病毒密度”的三级指标内容；④患者为新冠肺炎待排除患者，不能诊断为“疑似/确诊新冠肺炎”或“特殊感染”，专家提出将方案中“特殊感染”标识名称修正为“新冠待排除”，研究小组给予调整；⑤方案中患者术前、术后均需要转运，为减少方案中转运内容的重复，根据专家建议，删除二级指标中的转运内容，在一级指标中增加“转运”维度，并增加“转运人员”、“转运路线”、“转运工具”三个二级指标及相应的三级指标。

2.4.2 第2轮专家函询结果 第2轮专家函询后，专家意见集中，经研究小组集体讨论，未对指标做增减及修改，最终确定包含5个一级指标、17个二级指标及46个三级指标的新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案，如表1所示。

表1 新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案

续表1

3 讨论

3.1 构建新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案的意义医护人员对防护方案掌握及实施是疫情控制的重要措施。早在2003年SARS 暴发期间，北京市医务工作人员感染407例，占北京市全部SARS感染病例的17.3%，高居各种职业之首[5]。2020年武汉某医院收治的138例新冠肺炎患者中，有57例（41.3%）被确认为院内感染，包括17例（12.3%）住院患者和40例（29.0%）医护人员[6]，因此，在新冠肺炎疫情流行期，有效预防由其引发的院内感染,尤其是预防医务人员感染性职业暴露，是保持医疗救治持久力、有效防控疫情的关键环节[7]。面对新冠肺炎待排除、危及生命必须实施急诊手术的患者，应当强调严格执行基于飞沫、接触传播途径的隔离预防措施，以及进行气道内操作可产生气溶胶空气传播的隔离预防措施[8]，最大限度地避免院内交叉感染的发生。手术室是医院重要的临床枢纽平台，集多学科、多专业人员于同一平面工作的复杂场所，因此，构建疫情期间新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案，已成为外科医生、手术室护理人员迫切的需要，对实现医护人员零感染、手术患者零传染具有重要意义。

3.2 新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案的科学性本研究构建的新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案，在函询实施过程中，严格按照Delphi 法的步骤和标准进行，保证了该调查的严谨性和科学性。函询对象为在本领域工作时间较长、经验丰富的感染管理及手术室专家，能从不同角度对该方案提出建设性意见，具有较强的预见性和代表性。在以往研究中，问卷回收率达70%以上，说明研究的积极系数处于较高水平。而本研究两轮函询问卷回收率≥95.00%，间接反映了专家有较高的积极性参与本方案的构建。专家的权威程度反映了专家判断依据的可信度和对问卷内容的熟悉程度，Cr值与专家权威程度呈正相关，一般情况权威程度≥0.70时即可认为函询结果可靠[9]。本研究函询专家均为三级甲等教学医院的专家，对手术室感染方面相关知识水平较为专业，两轮函询Cr值分别为0.85和0.87，说明参与调查的专家权威程度较高，反映了本次函询最大限度地发挥专家对问题的看法，为函询结果的可靠性提供了有效保证。两轮函询的协调系数，经检验协调程度较好，说明专家意见一致，预测结果可取。

3.3 新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案的内容分析本研究构建的新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案包含防护知识培训、术前管理、术中管理、术后管理及转运5个维度，贯穿此类患者急诊手术管理的全过程，设计内容广泛。方案中的二级、三级指标，针对细节有详细描述，可指导临床规范执行此方案。

本研究二级指标术中“降低手术间病毒密度”及术后“手术间环境处理”的权重较高，说明术中针对性的干预措施及术后落实好手术间环境消毒是切断传染源与传播途径、防止新冠肺炎传播的重要环节，可以有效避免医护人员自身及患者之间的交叉感染；本方案内终末处置均使用5 000mg/L 的含氯消毒液，这与高兴莲等[10]要求不一致，但两轮咨询专家均未提出修改要求，4名专家认为统一消毒液浓度方便护理人员及工勤人员记忆及应用，不影响临床效果；术中“严格执行三级防护”以及术后“终末处置方式及医务人员防护措施”在三级指标中权重（0.042、0.043）最高，再次强调了防护对医务人员安全的重要性，也说明手术后防护用具的脱除是最容易被污染的时机[2]，临床医护人员需要特别重视此环节；在培训及考核指标中，考核权重大于培训，也充分体现疫情期培训重效果的原则。将考核结果列入手术室入室准入，在手术室各级各类人员培训全覆盖的同时，确保了培训质量[11]。本方案适合新冠肺炎待排除患者，医护人员需在术中、术后及时完善及追踪各项检查及专家诊断结果，根据结果采取相应的终末处置及防护隔离措施。

综上所述，经两轮咨询最终形成的新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案具有实用性，符合临床实际工作。本研究构建的新冠肺炎待排除患者急诊手术防护方案，在较短时间内取得良好效果，其长期效果有待进一步验证和评价，研究小组将根据具体情况对方案进行调整。