128排螺旋CT血管成像联合灌注成像在胃腺癌中的临床应用价值

刘丽 李强 宋爽 杨伟振

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率在消化道肿瘤中居首位[1]。寻找更好的治疗方法以减少手术创伤及术后并发症，越来越被临床医生所重视。腹腔镜下胃癌根治术逐渐被人们推崇，腹腔镜最大的困难是淋巴结的清扫，而淋巴结往往在血管周围分布，清除过程中要沿着血管进行，胃周血管（如腹腔血管）变异较多，增加了胃周淋巴结清扫的难度[2]。现在CT血管成像技术日臻完善，术前即可清晰显示腹腔动脉及其分支的解剖情况，结合CT 灌注成像也可评价胃腺癌病灶的血流动力学情况。本研究探讨CT血管成像联合灌注成像在胃腺癌中的临床应用，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月～2019年7月我院诊治的胃腺癌患者93例，其中男66例，女27例，年龄36～72岁，中位年龄58岁。纳入标准：①胃镜病理证实为胃腺癌者；②未接受过放化疗，没有合并影响胃血液供应的严重心脏或大血管疾病者。排除标准：①碘过敏者；②因呼吸波动大产生伪影者；③青光眼、前列腺增生不能肌注654-2 者。依据胃镜病理结果癌细胞浸润深度，将患者分为早期组和进展期组。

1.2 CT成像方法 血管成像及灌注成像均采用东软 NeuViz128 层螺旋CT 扫描仪。

1.2.1 CT血管成像所有受检者空腹12h，在扫描前10～15min 肌注654-2 注射液20mg，指导患者练习屏气，于扫描前5min 口服温水1 000～1 200ml，借助腹带限制移动，受检者仰卧于扫描床上，扫描基线垂直于人体纵轴，自膈面扫描至肾脏下缘为止，电流200mAs，管电压100kV，层厚5mm，采用自动团注式追踪技术，触发扫描阈值设为120HU；使用自动高压注射器经由右肘静脉注射方案，注入60～80ml 非离子型对比剂碘普罗胺300mgI/ml,注射速率4.5ml/s，将图像传送至东软后处理站，利用体部CTA 软件进行分析。

1.2.2 CT 灌注扫描 1 周后行灌注成像扫描，腹部常规CT 平扫，从平扫图像获取肿瘤的大小、位置等信息，选取灌注扫描靶层面，然后经肘静脉注射对比剂（碘普罗胺300mgI/ml,50ml），注射后延时7s 进行扫描，采用体部灌注序列，把靶层面置在病灶最大层面的中心，然后进行固定4 层的连续动态扫描，电流200mAs，管电压100kV，层厚5mm，旋转时间1.2s，扫描时间53.8s。所得图像传送至东软后处理站，利用体部 CT 灌注软件进行分析，将腹主动脉作为输入动脉，绘制感兴趣区时避开大血管及病灶坏死囊变区。所得灌注参数，包括 BF、BV、MTT、PS。

1.3 观察指标血管成像、动态灌注扫描后数据传输到东软BW 工作站，通过工作站处理获得腹腔干及胃周动脉影像及伪彩色灌注图像及灌注数值。

1.3.1 采用Michels 的分型标准进行分类 Ⅰ型：胃左动脉、肝总动脉、脾动脉由腹腔干分出；Ⅱ型：胃左动脉起自主动脉、肝总动脉或脾动脉，腹腔干发出肝总动脉和脾动脉；Ⅲ型：腹腔干分出胃左动脉，肠系膜上动脉分出肝总动脉和脾动脉；Ⅳ型：腹腔干发出胃左动脉和肝总动脉，肠系膜上动脉分出脾动脉；Ⅴ型：腹腔干发出脾动脉和胃左动脉，肠系膜上动脉或其他血管发出肝总动脉；Ⅵ型：肝总动脉、胃左动脉、脾动脉与肠系膜上动脉共干。

1.3.2 灌注图像感兴趣区域（ROI），不应小于目标最大区域的一半，尽可能在肿瘤周围画出病变，以减少噪音（＞50 像素），避免坏死区，确保实性部分尽可能大，相应的灌注参数即BF、BV、MTT和PS值，重复测量3次取平均值。

1.4 胃癌临床分期的判断早期胃癌是指癌组织局限于胃黏膜和黏膜下层，进展期胃癌是指癌组织浸润深度已超越黏膜下层。

1.5 统计学方法本研究结果采用22.0 统计学软件进行分析。所有胃腺癌灌注参数等计量资料均采用均数±标准差来表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CT血管成像的显示情况93例受检者腹腔干及其分支胃左动脉、胃网膜右动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉显示良好，显示率100%，胃右动脉、胃网膜左动脉显示率分别为63.44%、56.00%。根据Michels 分型Ⅰ型80例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例，Ⅴ型4例，Ⅵ型1例，见表1。腹腔干分支异常13例（13/93，13.98%）。

表1 93例患者腹腔动脉分支分型结果[n（%）]

2.2 胃腺癌CT灌注参数与肿瘤临床分期间的比较93例胃腺癌患者早期9例，进展期84例，经统计软件分析BV、MTT 在早期组、进展期组中差异无统计学意义，BF、PS 在早期组、进展期组中差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同分组BF、BV、MTT、PS 的比较（±s）

分组 BF（ml·100g-1·min-1）BV（ml/100g）MTT（sec）PS（ml·100g-1·min-1）早期组 71.31±8.06 8.17±4.18 11.18±4.69 27.26±18.89进展期组 88.01±18.98 12.69±7.01 11.84±7.81 38.02±9.98 t-2.6042 -1.7928 -0.2480 -2.7751 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

东软128排螺旋CT 拥有更快的扫描速度，能提供更为精细的图像，辐射剂量更小，为诊断提供更精准的信息，并得到更清晰准确的诊断图像，为血管成像及灌注成像提供良好的技术基础及保障。

3.1 CT血管成像在胃周血管解剖变异上的临床意义腹腔镜辅助D2 根治术治疗进展期胃癌，由于手术创伤小，具有微创优势，引起患者及临床医生的重视。近年来，腹腔镜胃癌D2 根治术技术日趋成熟，从早期胃癌到全胃根治术，涉及范围越来越广，手术的难度系数也在不断增加。相对于开腹手术，腹腔镜属于微创手术，切口小，不能充分暴露手术野，而腹腔干及胃周动脉解剖复杂，如果存在解剖变异，给手术带来很多的不确定性，有时容易误伤血管，极大地增加了手术难度，术前掌握腹腔干的分支情况及胃周血管走行情况，显得极为重要。本研究中腹腔干及其分支胃左动脉、胃网膜右动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝固有动脉及脾动脉显示良好，达到100%，胃右动脉、胃网膜左动脉的显示率分别为63.44%、56.00%，与文献报道相近[2，3]，胃右动脉、胃网膜右动脉显示率低，与自身血管纤细有关。腹腔镜术前掌握腹腔干及胃周动脉起源及走行情况，可减少不必要的探查，缩短手术时间，同时减少误伤血管的几率，避免术中大出血转开腹手术，最大程度保护患者。另外，明确病灶的供血动脉，可以采取介入治疗，使病灶缩小变硬后再手术，增加手术的成功率。大多数胃癌发现时即为进展期，腹腔镜术中清除淋巴结是难点之一，淋巴结往往沿血管分布，掌握血管的解剖，可以清除得更快更彻底[4～6]。

3.2 CT灌注成像在胃腺癌诊治中的应用价值早期胃癌限于黏膜层或是黏膜下层，进展期胃癌癌组织越过黏膜下层已侵及肌层以下，常有远处转移，大多数胃癌患者发现时已经是进展期，而肿瘤分期不同临床治疗方式也不同，早期胃癌可以采取胃镜下黏膜剥离术或是腹腔镜胃切除术[7，8]，进展期胃癌可采取介入治疗、腹腔镜或是开腹手术，术前确定胃癌的临床分期很重要，临床医生能够及时提供有效、适当的治疗方案,就可能为患者争取到更好的预后[9]。本研究中BF、PS 与胃癌临床分期差异均有统计学意义，说明CT 灌注成像结合血管成像能够准确判断胃腺癌的临床分期，与文献资料基本一致[10]。另外，CT 灌注参数可以反映肿瘤血流动力学改变，也可反映肿瘤的侵袭性，便于临床医生进行术前评估、疗效预测及制定优化治疗方案，对临床有一定的指导意义。

综上所述，胃腺癌血管成像可以清晰显示腹腔干及胃周动脉的解剖情况，为腹腔镜外科手术提供重要的指导信息，对手术方案、具体手术路径的确定具有重要的临床意义，联合灌注成像使临床医生对患者有更好的术前评估、疗效预测及制定更适合的后续治疗方案。