疤痕子宫合并前置胎盘诊治分析

李宁

近年随着二胎政策的开放，剖宫产后再次妊娠的孕妇明显增多，疤痕子宫合并前置胎盘的发生率也相应升高，常可引起严重的产时、产后大出血、并发休克、凝血功能障碍甚至导致急诊子宫切除，严重威胁母婴安全。现通过对近6年来我院收治的32例疤痕子宫合并前置胎盘孕妇的临床资料进行分析，探讨其临床特点及诊治经验，以提高对疤痕子宫合并前置胎盘的认识及围术期处理能力。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我院2013年1月～2019年12月收治的72例前置胎盘孕妇临床资料，根据有无剖宫产史分为观察组（疤痕子宫合并前置胎盘孕妇共32例），对照组（非疤痕子宫前置胎盘孕妇共40例）。观察组年龄25～43岁,平均（31.4±4.2）岁；分娩孕周29～39 周，平均（35.5±3.6）周；孕次2～7次，平均（3.3±1.2）次，其中中央型前置胎盘14例，边缘型前置胎盘8例，部分型前置胎盘10例。对照组年龄21～38岁,平均（29.5±4.5）岁；分娩孕周31～39 周，平均（36.3±3.2）周；孕次1～6次，平均（2.9±1.5）次,其中中央型前置胎盘16例，边缘型前置胎盘11例，部分型前置胎盘13例。两组孕产妇年龄、分娩孕周、孕次、前置胎盘类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。均为单胎妊娠，观察组有2例，对照组有3例术前彩超未诊断，剖宫产术中发现胎盘位于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口而诊断前置胎盘，其余均经彩超检查结合病史诊断前置胎盘，并在剖宫产术中确诊。前置胎盘有无胎盘植入以术中发现以及术后病理诊断为准。

表1 两组一般情况及前置胎盘类型比较

1.2 观察指标观察产妇剖宫产时及产后24h 出血量、输血率、胎盘植入率、子宫切除情况、凝血功能障碍发生率、手术时间及新生儿结局等。出血量统计采用：①负压吸引瓶采集法；②面积法估测染血纱布、敷料；③会阴垫称重法。

1.3 终止妊娠方式及处理措施产妇均行剖宫产终止妊娠。术前明确诊断者终止妊娠的时机根据孕周、产前阴道出血情况、前置胎盘类型及孕妇和胎儿情况决定，如无明显阴道流血，尽量选择36～38周择期手术；如孕晚期反复阴道少量流血，则促胎肺成熟后尽量至34～37 周择期手术；如阴道出血量多甚至休克，则不论孕周，尽早终止妊娠。子宫切口采用子宫下段横切口或宫体中下部横切口，尽量避开胎盘，不能避开者在胎盘较薄处打洞进入，胎儿娩出后常规予缩宫素、卡前列甲酯栓舌下含服，部分预防性使用了欣母沛宫体注射，胎盘娩出后宫腔出血多者采取局部缝扎、子宫动脉结扎、宫腔水囊压迫、子宫B-lynch 缝合等多种措施，部分在胎盘娩出前后予止血带捆扎子宫下段暂时阻断子宫血管，如经各种处理仍出血多或子宫下段菲薄伴胎盘大面积植入者则行子宫切除术。

1.4 统计学方法采用 SPSS 19.0 统计学软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料用百分比表示，行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况及并发症比较观察组产时及产后24h 出血量、子宫切除率、胎盘植入率以及手术时间均显著高于对照组（P＜0.05）。观察组中 6例出现凝血功能障碍，4例行子宫切除手术；而对照组仅1例发生凝血功能障碍，无子宫切除，见表2。

2.2 两组新生儿结局比较观察组新生儿早产率、窒息率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组新生儿体重略低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），新生儿死亡率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表 2 两组手术情况及并发症比较[n（%）]

表 3 两组新生儿结局比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 疤痕子宫合并前置胎盘的危害前置胎盘是妊娠晚期出血的重要原因，有剖宫产史是发生前置胎盘的高危因素。有研究报道既往有剖宫产史者发生前置胎盘的危险性比正常孕妇高6 倍[1]。由于孕妇剖宫产后子宫内膜受损，切口愈合不良，胎盘血供不足，胎盘面积增大而伸展到子宫下段，同时绒毛和胎盘易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴胎盘植入，且随着剖宫产次数的增加，前置胎盘并发植入的概率进一步增加[2]。据报道，有1次剖宫产史者胎盘植入的发生率为14%～24%，有2次者为23%～48%，有3次者为35%～50%[3]。由于胎盘附着于子宫下段，此处肌组织菲薄收缩力差，血窦丰富，胎盘剥离后容易发生产时或产后大出血。如合并疤痕子宫，受疤痕组织的影响，子宫下段收缩力更差，特别是当胎盘主体附着在子宫下段前壁时，更易发生胎盘粘连或植入致使胎盘不易完全剥离，切开子宫时甚至会发生大量出血，可能造成胎儿失血、产妇休克甚至出现凝血功能障碍，需大量输血，子宫切除风险高，严重威胁母儿安全。本研究中观察组产时及产后24h 出血量、输血率、胎盘植入率、手术时间、凝血功能障碍发生率及子宫切除率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组4例切除子宫者，出血量达3 000ml 以上，均为疤痕子宫合并前壁或中央型前置胎盘并有胎盘植入，表明当胎盘附着于前次剖宫产疤痕处时更容易发生难以控制的产后出血。前置胎盘孕妇随着妊娠晚期子宫生理性的收缩增加，子宫下段逐渐伸展，宫颈管缩短，胎盘与附着部位发生错位，血管破裂，容易发生产前出血而提前终止妊娠，导致医源性早产、新生儿窒息、死亡的风险增加[4]。本研究显示观察组早产、新生儿窒息的发生率较高，可见疤痕子宫合并前置胎盘可进一步增加新生儿不良结局。

3.2 疤痕子宫合并前置胎盘的处理体会

3.2.1 把握手术时间 明确前置胎盘诊断，把握手术时机，尽量择期手术。由于疤痕子宫胎盘移行能力较差，孕中期超声提示胎盘前置的孕妇中，到孕晚期仍有39%提示为前置胎盘[5]。故对于疤痕子宫合并胎盘前置的孕妇，孕晚期应复查阴道B超以免漏诊，并尤要注意是否有胎盘植入，必要时行MR检查。终止妊娠的时机根据孕周、产前阴道出血情况、前置胎盘类型和胎儿情况决定，尽量择期手术，避免紧急剖宫产。据文献报道，前置胎盘的孕妇中，接受紧急剖宫产者术中平均输血量约为择期剖宫产的两倍[5]。本研究中有1例在乡镇卫生院未正规产检的疤痕子宫孕妇，子宫下段前壁有副胎盘且伴有部分植入，但外院B超未提示，因“腹痛伴阴道流水”夜间入院急诊剖宫产，术中常规行子宫下段横切口，经胎盘打洞进入宫腔，当即大量出血，术中失血约4 000ml，出现血压下降、凝血功能障碍，经及时大量输血、局部缝扎、子宫动脉结扎及水囊压迫宫腔后保留子宫，新生儿轻度窒息转儿科。

3.2.2 重视术前评估 术前制定合理的手术方案，做好充分准备。强调术前手术者应和B超医生一起明确胎盘位置及与子宫疤痕的关系，有无胎盘植入征象。尤其对胎盘主体附着于子宫下段前壁者要重视，术前充分讨论，设计手术路径，制定好手术方案及预案，选择技术娴熟的医师实施手术，并与输血科、麻醉科、泌尿科、新生儿科等相关科室及医务部门联系，尽量保障其安全，对本人及家属充分沟通，告知手术风险和子宫切除的可能性。

3.2.3 优化手术细节 灵活运用各种手术技巧，优化手术细节，具体体现在如下几个方面：①腹部切口的选择。既往多数学者建议采用腹部纵切口，以便充分暴露术野，便于取出胎儿及止血操作[6]。但近10余年来，首次剖宫产大都选择腹部横切口。我院的经验是多数情况下可人性化地选择原腹部切口，但如果产妇孕周小，先露高浮且为横位，B超提示胎盘位于前壁伴大面积植入等情况，宜果断选择腹部纵切口。②剖宫产术中评估。进腹后应仔细观察子宫下段情况，触摸胎盘及先露，结合术前B超，进一步判断胎盘位置及有无植入风险。若发现子宫下段菲薄且血管怒张，应高度怀疑胎盘植入，此时不能急于切开宫壁，应做好各种抢救产妇和新生儿的准备[7]，并尽可能地分离盆腔粘连，游离膀胱反折腹膜并下推，以免胎儿娩出后子宫下段失去张力不易分离膀胱，影响大出血时止血操作，并为切除子宫打好基础。③合理选择子宫切口，注重手术技巧。子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以达到减少术中出血量、方便手术的目的[8]。我院常规根据胎盘位置避开血管怒张处及胎盘中心部位，选择子宫下段横切口或宫体中下部横切口，若切口附近有较粗的新生血管，可先行结扎离断再切开子宫；若胎盘为后壁型或中央型，一般可避免切开胎盘；若为前壁型胎盘，按传统做法如第8 版妇产科教材所述，宜选择子宫体部纵切口或下段纵切口娩出胎儿，但这种切口肌层肥厚，缝合困难，对宫颈周围出血暴露不佳，局部止血困难，且对子宫复旧和再次妊娠不利。我院的处理经验是若胎盘前壁偏向一侧，可选择偏向对侧的横切口，小心切开子宫肌层至羊膜或胎盘表面，钝性扩大切口，迅速推开胎盘边缘破膜取胎，若胎盘完全附着在整个子宫前壁难以避开，则根据术前影像学检查结合术中评估，选择在胎盘最薄弱处打洞进入，一边断开胎盘，一边钳夹切口控制出血，迅速破膜娩出胎儿[9]，并迅速安放止血带，连同骨盆漏斗韧带、子宫血管一并捆扎于子宫下段，此法快速简便，能暂时阻断全子宫血管，使视野清晰，有利于准确止血，减少术中出血量。④联合应用多种止血措施。胎儿娩出后可预防性使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）宫体注射加强宫缩，对胎盘剥离面出血多者可采取局部缝扎、子宫下段横“U”字缝合、子宫动脉结扎、子宫B-lynch缝合、宫腔水囊压迫等多种措施止血，如经各种处理仍出血多或子宫下段菲薄，胎盘大面积植入者则应果断行子宫切除术。⑤充分估计出血量，合理使用血制品。如出血量大，术中术后应动态复查血常规、凝血功能等变化，及时按比例补充红细胞悬液、血浆和凝血因子，避免发生稀释性凝血功能障碍。

3.2.4 加强术后管理 术后应密切监测产妇生命体征、尿量、子宫收缩、阴道流血情况，加强抗感染及促宫缩治疗，对术中止血困难、出血量大者，术后可先在手术室观察1～2h，必要时行超声检查了解宫腔、腹腔情况，若术中发生大出血引发休克、凝血功能障碍、子宫切除等严重并发症者，应将其送至重症监护病房严密监护。

总之，疤痕子宫合并前置胎盘孕妇的产后出血、子宫切除、新生儿早产、窒息等并发症的发生率高，给母婴结局带来严重不良影响。提高产科医疗质量，降低首次剖宫产率，可从源头上减少前置胎盘及胎盘植入的发生，对于疤痕子宫孕妇应加强孕期管理，及时诊断前置胎盘和胎盘植入，把握手术时机，适时终止妊娠，手术前应高度重视，与家属建立良好沟通，做好充分准备，灵活运用各种手术技巧，减少产后大出血、子宫切除等严重并发症的发生，改善母婴结局。