孙安达推拿治疗小儿胃肠积滞型便秘的临床经验

王晴，孙安达

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

0 引言

便秘常见于小儿和成人，小儿胃肠积滞型便秘约95%为功能性便秘(FC)[1]，即以功能性改变为主的而未发现明显器质性病变的一种排便障碍。常见症状为患儿出现大便频次减少，粪质干硬难解，数日一行等，常伴腹胀拒按、烦躁不安、食欲不振、矢气臭秽、口臭、面赤身热等症状，严重者甚至出现肛裂便血。小儿推拿由于操作无时间地点的限制、没有副作用、疗效显著、能有效地缓解患儿痛苦等优点被患儿及家长认可[2]。

1 中医对便秘的认识

1.1 病名的认识。便秘于不同的时代有着不同的病名。《黄帝内经》记载为“后不利”、“大便难”。《伤寒论》中记载为“阳结”“阴结”“闭”“脾约”“不大便”及“燥屎”等。朱震亨《丹溪心法》有“大便燥结”之述。“小儿便秘”病名则出现在民国时期发行的《中华医药杂志》,此病名一直延用至今[3]。

1.2 病因病机的认识。小儿素体“阳常有余，阴常不足”，热邪蕴积胃肠，耗伤阴津，致使津液亏虚，肠道干涩，形成便干秘结[4]。从脏腑病机辩证而言，主要责之大肠，并与脾、胃、肺、肝、肾密切相关。《素问·灵兰秘典论篇》云：“大肠者，传导之官，变化出焉”[5]。认为便秘的基本病机就是大肠的传导失司，腑气不通所致。孙主任认为小儿便秘是由于饮食失节，导致脾胃运化不及，糟粕积滞于肠腑，积久化热致大便燥结不通。故以调理脾胃、通腑导滞、泻热消积为治疗小儿胃肠积滞型便秘的治法。

2 治疗经验

2.1 四清法为君。四清法是指清大肠、揉膊阳池、清天河水以及退六腑的操作。清大肠为小儿推拿的特定穴，是治疗胃肠积滞型便秘的首选穴位，具有通腑消积导滞的功效。《小儿推拿直录》：“推之退大肠之火”。退六腑性寒凉，具有清热等功效，尤擅治疗便秘、高热等一切实热病，《幼科推拿秘书》：“大肠火结，退六腑足矣。[6]”清天河水性凉，较平和，主要用于热证，具有清热而不伤阴之功效，对胃肠积滞导致的热秘效果显著，且具有不伤阴液的优势。揉膊阳池为治疗便秘的经验效穴，具有通大便、利小便、止头痛的功效，四清法合用可以清脏腑邪热积滞，应重点推之，是为君穴。

2.2 腹部手法为臣。腹部手法的操作包括顺时针摩腹、荡腹、揉脐、按揉天枢、按揉中脘以及抱肚法。胸腹部为阴阳气血之发源，摩腹以掌或四指摩之。顺时针摩腹为泻法，具有消积利胃导滞通便的功效，摩腹可调理脾胃气血阴阳使之达到平衡状态。脐又称神阙，神阙为先天之命蒂，后天之气舍，先后天统一于神阙，逆时针揉脐具有消积泻浊的功效。荡腹手法重，以患儿的最大承受为度。具有促排便，消积导滞的功效。天枢穴对肠道功能具有双向调节作用[7]，可揉、可点按。是消法之代表，按揉天枢具有疏调大肠，理气消积的功效。中脘为胃的募穴，也是任脉的主要穴位之一。在八会穴中又属腑会。因此对大小肠以及脾胃具有良好的调节作用。按揉中脘具有调整脾胃气机的升降，健脾和胃，消积滞的功效。“抱肚法”原法只抱脘腹部，廖品东教授根据多年临床经验将“抱肚法”创新改良为既抱腹又抱胸的特色手法，扩大了治疗范围，广泛应用于咳嗽、哮喘、厌食、便秘[8]、泄泻等儿科常见病。实秘重点抱脘腹部以促二便排出。孙师用重手法操作抱肚法，具有明显的荡涤肠腑积滞的功效。腹部操作能够直达病所，通过直接作用于脾胃、大小肠促进胃肠蠕动，起到涤荡积滞，通便之功。

2.3 调和止泻为佐。调和止泻法包括下推七节骨和揉龟尾、揉大肠俞的近治通便作用以及捏脊和揉足三里的调和作用。龟尾类似于成人的长强穴，长强穴为督脉络穴，督脉为阳脉之海，总领诸阳。揉龟尾穴能够调理肠腑，使督脉之气得以畅通，可以起到止泻、通便双向调节的功效。七节骨为小儿特定穴，属于“线状穴”下推七节骨起到调节脾胃升降以及泻热导滞通便的作用。大肠俞为大肠的背俞穴，凡与大肠有关的疾病均可取之。揉足三里具有调节阴阳，健脾和胃的功用，以达到和中有清的目的。捏脊具有扶正祛邪，攻补兼施，使膀胱经经气通畅的作用。

2.4 开阖法为使。开阖法包括开天门、推坎宫、拿肩井的操作。开天门作为开门之式，对经脉穴位具有开通的作用，且对全身气血阴阳起着激活之效。推坎宫有利于对治疗作用进行感知和传导，调整全身阴阳气血。拿肩井为关门之式，可以对经穴进行屏闭，使治疗的信息在人体内持续的更长久，有利于疾病的康复。

3 日常护理

胃肠积滞型便秘多由患儿不合理的饮食结构、运动量不足、缺乏正常的排便习惯等因素导致。所以日常调护起着不可忽视的作用。①合理饮食。家长日常需要给患儿增加膳食中纤维素的含量，多食用水果、绿叶蔬菜、粗粮等，同时叮嘱患儿多饮水，每天要补充足够的水分。②增加运动。长时间的缺乏运动导致腹部和盆骨部附近的排便辅助肌肉肌张力下降[9]，增加运动量可以提高肌张力，以促使大便的排出。③训练排便习惯。排便过程实质是一种条件反射性运动，即使无便意，也可以靠训练渐渐养成一天一便的生物钟。④推拿与护理。另外指导家长每天给患儿顺时针摩腹，助肠道蠕动。也可以用温水或者香油擦拭并轻轻按揉患儿肛周部位，以助排便。

4 病案举隅

4.1 案例。汪某某，女，4岁3个月，2019年7月14日因大便干结两年余就诊我科，其母代诉患儿两年前出现大便数日一解，四五天一次，粪质干结如羊屎，每次排便需靠开塞露方可解决，自行予以益生菌口服，症状未见改善。平日偏食荤腥，不喜水果蔬菜，饮水少，现患儿已六日未解大便，腹胀、腹痛，食欲不振，口干、口苦，夜寐差、烦躁不安。查体示神清，精神可，腹部胀痛，无反跳痛，舌红苔黄燥，脉弦数。诊断：便秘（胃肠积滞型）。治法：调理脾胃、通腑导滞消积。手法操作：清大肠3分钟，退六腑3 min，清天河水2 min，揉搏阳池2 min，揉一窝风1 min，顺时针摩腹、荡腹、揉脐、按揉天枢、按揉中脘、抱肚法共操作8～10 min，下推七节骨及点揉龟尾各300次，捏脊6遍、按揉足三里1 min，开天门20次，推坎宫20次，拿肩井6次。治疗后傍晚排除少量羊屎状大便，腹痛好转，睡眠仍不安稳，口干口苦。次日复推，加清心经1 min，运水入土1 min，掐揉五指节5～8遍，去揉一窝风，晚夜间无排便，睡眠较前安稳。经过七天的治疗后，患儿排便2～3 d一次，便质仍干硬，饮食恢复正常，口臭减轻，睡眠安稳。后又推5日，在原方的基础上去清心经，去揉五指节，去抱肚法，揉脾经时间加长至3 min，以补脾经为主。治疗后患儿大便恢复为一天一次，便质变软，大便易解，口腔无异味，无口干、口苦，睡眠安稳。

4.2 按语。小儿本为纯阳之体，体内阳气偏盛，该患儿喜食荤腥，不喜水果蔬菜及粗纤维食物，饮水少，容易导滞湿热积滞于肠道，耗伤津液，肠道传导不利则导致大便干结难解，状如羊屎，数日一行；燥屎内结，气机阻滞，则腹胀腹痛；腑气不通，秽浊之气上逆，则出现口气秽臭；阴津亏损，濡润失职，则口干；邪热和燥屎胶结，上扰心神，则烦躁不安，夜间睡觉不安稳。孙安达主任治疗便秘，制定了君臣佐使推拿特色，且根据患儿症状随证加减，疗效显著。

5 结论

小儿出于生长发育的阶段，机体的阴阳相对不足，脏腑的生理功能往往还不健全，但小儿内脏和经络反应灵敏，对抚摸反应和治疗反应较成人更加敏感，虽易致病，也更易康复。中医推拿治疗小儿胃肠积滞型便秘有着独特的优势，便秘可引起厌食、腹胀，日久可出现痔疮，肛裂，严重者会导致患儿营养不良，影响生长发育，所以渐渐受到家长的重视。小儿脏腑娇嫩，是药三分毒，容易产生副作用，且味道难以让患儿接受。小儿推拿作为单纯的手工理疗手法，具有安全稳当、不易反弹、见效快、疗效高的优点。孙主任对便秘的治疗辨证论治，随证加减，根据君臣佐使的推拿方法灵活操作，指出胃肠积滞型便秘推拿法应以深入肌肉深层为宜，以起到通腑导滞、泻热通便的最佳效果。又指导患儿家属便秘的养护知识，为更多的患儿解决便秘之苦。