关节镜下后十字韧带胫骨髁间棘骨折的治疗进展

张季永，李俊，邓永

（安徽省芜湖市第一人民医院 骨科，安徽 芜湖 241000）

1 PCL的解剖结构

后十字韧带发自股骨内髁的外侧面，止于胫骨髁间棘后部。PCL的中部最窄，两端粗大呈扇形向两侧延展，平均长度为38 mm，最窄部平均宽度为13 mm，是维持膝关节屈伸、旋转、侧方活动的重要结构之一。PCL的胫骨止点位于髁间棘后方，形态呈不规则四边形，由于关节囊的覆盖，PCL胫骨附着点仅有部分位于关节囊内，当发生撕脱骨折时，软组织极易嵌入骨折断端，导致骨折复位和愈合困难。

2 损伤机制与分型

随着生活水平的提高，PCL胫骨髁间棘骨折发生率逐步升高，发生原因主要为交通车祸伤、剧烈运动伤等。PCL胫骨髁间棘骨折机制主要包括以下损伤类型：①过伸伤：外伤时膝关节呈过伸位，由于力的传到作用易造成PCL损伤，如果暴力过大，前十字韧带同时受累，常引起膝关节脱位。②前后移位损伤：外伤时膝关节呈90°，胫骨近段前方受到向后的暴力，如车祸时仪表盘撞击胫骨导致的损伤等。③过屈伤：膝关节极度屈曲下受到外伤，该外力通过传导几乎全部作用于紧张的PCL。④旋转或内外翻损伤：当胫骨受到巨大暴力作用，发生极度旋转或内外翻时，常造成PCL损伤并复合其他韧带损伤。PCL胫骨髁间棘骨折常用分型为Meyers Mckeever分型，I型：撕脱骨块无移位或移位程度较小；Ⅱ型：撕脱骨块一侧移位，另一侧呈铰链结构固定；Ⅲ型：撕脱骨块完全移位或呈粉碎性。

3 临床诊疗原则

急性PCL胫骨髁间棘骨折由于失去PCL的固定作用，导致胫骨近端相对于股骨后移，膝关节不稳定。临床常表现为膝关节肿胀疼痛、皮下瘀斑和行走不稳等症状，后抽屉试验、胫骨后沉试验等专科检查有助于提高诊断准确率。临床上常用膝关节正侧位X线片进行PCL胫骨髁间棘骨折的初步诊断，CT+三维重建检查可明确诊断，确定骨块体积及骨折移位的程度。膝关节MRI检查精度较高，可明确撕脱骨块与关节囊的关系，并且能够发现关节内半月板和内侧副韧带等复合伤。关节镜检可明确撕脱骨折块的大小及移位程度，在治疗骨折的同时修复其他复合损伤。

PCL胫骨髁间棘骨折可根据Meyers Mckeever分型决定治疗方式。由于I型骨折无明显位移，骨折块较稳定，石膏或者支具固定膝关节于伸直位6～8周可获得良好愈合。由于Ⅱ型或Ⅲ型骨折中，骨折块常移位明显，尤其是Ⅲ型骨折，保守治疗无法获得良好复位。此外，由于PCL发生胫骨髁间棘骨折时，软组织易嵌入骨折块之间，影响骨折复位，可导致骨折不愈合或者畸形愈合，致使膝关节反复肿胀疼痛、后向不稳，进一步导致创伤性关节炎等并发症，因此对于Ⅱ型或Ⅲ型骨折，建议采用手术治疗以获得良好的膝关节功能。

相比于镜下手术，开放手术适用于撕脱骨块体积大，移位程度明显的病例，其优点在于暴露范围大，充分显露后骨块的复位及固定相对简单。但是开放手术对于体积较小的骨块或者粉碎性骨折缺乏可靠的固定，常需要二次手术，去除内固定物，增加了患者的痛苦和经济负担。此外，开放手术损伤大，易伤及神经血管，术后瘢痕黏连严重，不利于术后早期康复功能锻炼和获得优良的膝关节功能。随着关节镜技术的推广应用，镜下治疗PCL胫骨髁间棘骨折的方法取得了良好的临床疗效，成为主流的治疗方法。

4 手术入路

膝关节镜基本的手术入路包括前内侧、前外侧入路，后方入路主要分为后外侧入路和后内侧入路，根据不同手术方式的要求衍生出不同的入路，其中双后内入路在PCL胫骨髁间棘骨折的固定中较多。高位后内侧入路手术视野开阔，可清楚观察到低位后内入路的器械操作，包括骨块的复位与固定，也可作为器械入路，更好地清除骨块周边损伤的软组织。Ahn等[1]提出关节镜下双后内侧入路可直视膝关节后室，可以更容易地暴露后纵膈间室进行膝关节后室的关节镜手术。赵金忠等[2]认为高位后内侧入路可操作的范围广，便于彻底清理骨块，且该入路视野开阔，可用作观察通道，进行低位后内侧入路的操作。除常规膝关节入路外，术中加用合适的辅助小切口可使关节镜下操作变得简单，缩短手术时间，减少神经血管损伤，获得更好地术后效果[3]。

5 固定材料

临床常见的关节镜下固定材料主要包括螺钉[4-5]、缝线和带袢钢板等，均取得了较好的治疗效果。Littlejohn等[6]于1995年首次发表经关节镜下使用金属螺钉对PCL撕脱骨折进行复位固定的报道，取得了良好的疗效。由于部分空心螺钉需要二次手术取出，可吸收螺钉应运而生，可吸收螺钉最终可降解为二氧化碳和水，不影响骨折愈合，不需要二次手术取出，减少了患者痛苦，节约了治疗费，但其固定强度不够，不能及早进行康复锻炼[7]。此外，带垫片空心螺钉弥补了空心螺钉接触面积较小的优点，对于骨质疏松患者、骨折块较小的患者，垫片能够增加把持力，增加骨折块好的接触而促进骨折愈合，同时允许早期膝关节功能锻炼。Kim等[8]于2001年首先报道了在关节镜下采用不可吸收缝线捆扎PCL并从骨隧道穿出固定的方法。赵金忠等通过双后内侧入路，将高强度线横穿韧带固定，通过纽扣的旋转，将通过Y型隧道的缝线进一步收紧，固定效果可靠，膝关节功能恢复良好。董军等[9]使用Arthrex缝线通过单胫骨隧道结合免结锚钉固定PCL髁间棘取得良好效果，作者认为该固定方法具有操作简单，骨质流失少，手术创伤小，手术时间短等优点。HORAS等[10]首次报道关节镜下使用纽扣钢板悬吊固定PCL撕脱骨折的技术，纽扣钢板与撕脱骨块接触面积较大，可以提供均匀的加压，促进骨折的愈合，降低复位丢失的风险。王盼盼等[11]采用关节镜下双 Endobutton钢板结合高强度缝线固定治疗PCL撕脱骨折，该术式采用单胫骨隧道，减少了骨质流失，撕脱骨块钢板固定牢靠，胫骨隧道钢板加压效果显著。郑杰等[12]采用关节镜下TightRope悬吊治疗PCL撕脱骨折，骨块固定牢靠，术后可进行早期康复功能锻炼，预后良好。

虽然目前报道的内固定材料种类繁多，但是对于材料和方式的选择仍然没有达成共识。空心螺钉可用于自身三倍体积的骨块，而对于小骨块的固定效果较差，且需要再次手术取出内固定装置。缝线捆扎固定已经被较多学者采用，但需要镜下多次过线，技术要求高，对于较大的撕脱骨块固定效果不佳。带袢钢板适用于各种大小的撕脱骨块，可以提供均匀的压力，强度接近顺行螺钉，但带袢钢板费用较高，难以在临床广泛运用。

6 康复训练

随着运动医学的不断发展，大多数学者认为PCL胫骨髁间棘骨折术后应进行早期功能康复锻炼，防止术后膝关节黏连，最大程度恢复膝关节功能。术前指导股四头肌锻炼，术后即刻用支具将膝关节固定在伸直位置，减少胫骨的后向移动，在佩戴支具下进行直抬腿练习。术后可行渐进缓慢的屈膝功能锻炼，器械辅助下部分负重着地。术后8周完全负重，开始正常行走，术后12周膝关节屈伸活动度应与健侧大致相同，术后6个月可逐渐恢复膝关节功能。术后康复锻炼计划应根据患者自身因素、骨折块撕脱情况、手术方式等情况综合考虑。

7 结论

总之，随着关节镜微创技术的发展，关节镜下微创行PCL胫骨髁间棘骨折是未来的发展趋势，与较早的切开手术方法比较，其优势在于对关节周围组织的干扰小，有利于术后早期功能锻炼，避免膝关节僵硬。此外，关节镜下视野清晰，可以对移位骨折块进行准确的复位，同时可探查并修复半月板等合并损伤。PCL胫骨髁间棘骨折的内固定物的选择种类繁多，任何一种内固定物均有其利弊，术者应当根据骨折块的大小和移位程度、手术方式的不同及患者的经济条件等进行取舍。随着技术的不断完善，关节镜下治疗PCL胫骨髁间棘骨折将成为主流的治疗方式之一。