小儿麻醉临床的常见问题浅析

张美芳

（湖北省利川东方和谐医院 麻醉科，湖北 利川 445400）

0 引言

小儿麻醉即15岁以下的患儿的麻醉，小儿麻醉与成人麻醉存有一定差异，小儿较为好动、自制力差，再加上小儿对麻醉代偿能力有限，在其麻醉期间需加强问题观察，在出现异常反应时如立即加以处理，则能有效避免相关并发症对小儿安全的影响。相关研究表明，小儿并发症发生风险要高于成人，通过医护人员通力合作配合对症干预可有效降低上述并发症发生风险。小儿麻醉由于其麻醉对象的特殊性在麻醉学中占有重要地位，需要对其进行更为专业的研究[1]。

1 小儿麻醉临床常见问题

1.1 心理。患儿术前焦虑与术后躁动都会影响小儿体征。术前焦虑产生原因包括：①与父母分离、疾病疼痛；②过往疾病经历，如患儿有相关就诊经历，其对医院恐惧心理会增强；③医护人员沟通方式：周边人的情绪会传递给患儿，如沟通中表现出不耐烦或用语严厉则会加重患儿恐惧及焦虑心理；④年龄组间：一般来说，1～5岁年龄阶段更容易感到焦虑。

1.2 并发症。小儿麻醉常见并发症包括血压下降、心跳骤停、急性心衰、气道梗阻、喉痉挛及喉水肿等。缺氧、麻醉过身、二氧化碳浓度过高会导致患儿心率改变，再加以患儿疼痛耐受度较低，术后疼痛也会影响心率，影响循环血容量，循环血容量在一定程度上也会影响血压，血容量增多可能导致血压升高，不足则会增加血压下降风险。心跳骤停及急性心衰发生原因多见出血及休克未得到及时处理，输液速度过快及婴幼儿自身生理特点也会增加这一事件发生概率。喉痉挛、气道梗阻常见于麻醉手术后，患儿喉部较为狭窄，拔管时则可能发生喉部痉挛，受分泌物流经喉部刺激引发气道梗阻，患儿扁桃体肿大、口腔出血形成凝块，对上呼吸道形成阻碍，也会引发气道梗阻，严重情况下危及患儿生命[1]。而插管时间过长、气道感染等问题则可能引发喉头水肿。此外，患儿受残留药物刺激，容易发生呼吸抑制及停止，如麻醉药物残留、肌肉松弛剂残留。麻醉药物包括巴比妥类药物、麻醉性镇痛药物，只要稍微过量则会减慢呼吸频率并伴随瞳孔缩小；肌肉松弛剂会引起机体疲劳，影响患儿呼吸频率导致呼吸抑制[2]。

1.3 围术期输血。新生儿时期与婴儿期输血率较高，一般来说，80%需要输血患者是以补充红细胞为目的。对于这一类患儿，以“血红蛋白浓度”为输血量控制标准。期间对患儿产生影响的因素包括输血量、输血速度。输血量每次控制在10～20 mL/kg（指血红蛋白浓度），输血速度则在0.5～1.5 mL/min，小儿则需在此基础上将输血速度调慢。患儿如存在血小板数量明显不足或其他功能缺陷，则可能出现凝血障碍，因此需进行以血小板输注为目的的输血。其危险因素在如何评估凝血障碍风险，临床表明预防性输注血小板疗效甚微。如仅通过血小板数量加以评估，其可靠性难以保证，如患儿本身有血小板功能障碍，这种情况下，血小板计数正常与否难以作为评估标准。

1.4 麻醉方法。不同麻醉方法对小儿影响不一。不同麻醉方法有其应用局限。静脉麻醉、吸入麻醉、静脉复合麻醉、静吸麻醉及低温麻醉等，各种麻醉方式皆有风险存在[3]。吸入麻醉通过患儿呼吸道吸入实现抑制中枢神经系统作用，如患儿存有呼吸道障碍则应慎用，静脉麻醉应用难点在于麻醉深度不易控制，而小儿代偿能力相比成人较差，易发生药物残留风险。

1.5 麻醉用药问题。麻醉前为解除患儿恐惧心理，必要时需应用术前药缓解患儿焦虑及躁动情绪。常用药物包括地西泮、咪达唑仑、氯胺酮、芬太尼口服剂、阿托品，视情况选择单用或两种药物联用[4]。其中药物用量、用药时机皆为药效关键影响因素。

2 小儿麻醉临床护理

2.1 术前访视。通过术前访视，医护人员可更好了解患儿状态，与患儿家属进行良好沟通，并尽量获取患儿信任。尤其是目前部分患儿家属认为麻醉会影响小儿智力，在进行访视时，医生可为其讲解麻醉原理并进行解说，获得家属支持，与家属共同呵护小儿心理。如麻醉药具有时效性，只要控制好剂量，完全可以降低药物对患儿的副作用。在此基础上，访视过程中对患儿心理状态、生理状态进行评估，并了解患儿性格特点，以正确方式进行沟通，避免小儿对医护人员产生排斥心理，不利于麻醉手术顺利进行[5]。

2.2 术前禁食水。不同年龄组间，术前禁食水时间不一。小儿年龄在6个月以下禁食（含母乳）时间为4 h，禁水时间2 h。6～36个月小儿禁食时间6 h，禁水时间在2～3 h，3岁以上，术前禁食时间延长至6～8 h，禁水时间在2～3 h。

2.3 术后监测。患儿在进入恢复室后，需行面罩吸氧，流量需控制在3～5 L/min，密切监测心电图、无创血压、患儿口唇颜色、四肢末梢及肌张力等情况，并进行评分。患儿呼吸平稳、心律正常、无低血压（美国儿科医师协会认为麻醉条件下，术中血压较术前基础值下降20%～30%则为低血压）、肤色未见紫绀色呈红润肤色，则可由恢复室进入病房[6]。

2.4 术后躁动处理。患儿在术后受多种因素影响会发生躁动，对于术后躁动，切忌一概而论认为由患儿情绪波动引起。其可能为疼痛、缺氧等。小儿表达能力较差，大部分时候以行为连表达感受，如哭闹、多动等。需以正确态度面对，采取对应措施，如患儿由于疼痛发生躁动，则可视情况给予镇痛镇静药物，如缺氧则可适当加大痒流量。术后躁动会增加患儿坠床及意外损伤，应加强安全防范，必要时可权衡利弊使用约束带制约双手。

2.5 并发症处理。并发症护理可从其发生原因及症状表现加以预防与治疗。如呼吸道梗阻、多由舌根下坠。喉痉挛及喉水肿引起。对此，则可通过胸腹起伏判断患儿呼吸是否平顺及患儿鼻翼扇动情况，如发现异常，则对症治疗。如可让患儿保持头部后仰减小舌根下坠不良影响，同时针对症状表现将氧流量增大至6～8 L/min，如仍不能解决，则予以加压面罩给氧、气管插管等干预手段[7]。

2.6 合理应用药物。小儿在父母离开期间或对手术产生恐惧，常规心理干预无效时，则需应用药物干预，但应注意合理用药。小儿在8个月以下，无需应用镇静药，8个月以上，5岁以下，以咪达唑仑或地西泮进行药物干预，咪达唑仑于术前20～30 min，口服，用量0.25～0.5 mg/kg，地西泮与术前20～30 min口服，用量：0.2～0.4 mg/kg。5岁以上，如采用咪达唑仑，用量调整为0.5 mg/kg，如采用地西泮，用量调整为0.2～0.3 mg/kg。如小儿焦虑、恐惧情绪并有强烈过激反应，则酌情采用氯胺酮手术室内肌注，用量在4～8 mg/kg。

2.7 麻醉方法选择。麻醉方法的正确选择可降低不必要风险。相关文献表明全麻复合小儿骶骨阻滞可减少全麻用药量，小儿骶管阻滞血压下降发生风险偏低，术后镇痛效果较好，且穿刺成功率高，具有苏醒期平稳优势[8]。

2.8 综合护理。小儿麻醉护理应贯穿于术前、术中及术后各个阶段。麻醉前需对医用器械及急救药品进行查对确保一切齐全，并将手术室温调节至24℃～26℃，湿度保持在50%～60%，避免温度过高引发患儿脱水，温度过度增加感冒风险。术中需加强呼吸道及静脉通道护理。静脉通道创建应考虑患儿手术部位，一般情况下婴幼儿与新生儿以头皮静脉为宜，如手术部位涉及头部、胸部，则以下肢静脉为宜，观察静脉通道有无渗、漏、阻塞情况。

3 结论

小儿在1岁以后肾小球滤过率才达到成人水平，而新生儿肾小球路过滤仅为成人的15%～30%，药物代谢受到限制，且新生儿多有强迫性经鼻呼吸，舌体较大而颈部短，相比成人更容易发生呼吸道梗阻。再加上小儿机体代谢率高，耗氧量约为7～9 mL/kg·min，如麻醉前供养不足则易引起缺氧。此外，由于小儿体表面积/体重比值相对成人要大，散热量也相应增大，体温护理也成为小儿麻醉手术的关键。总之，小儿麻醉所面临的问题是极为复杂的，麻醉方法、麻醉药物、患儿心理状况等因素都可能增大安全风险。医护人员需对患儿进行综合评估，根据小儿年龄组间、手术类型、耐药性优化麻醉手术方案，并做到各项操作严格按照医院流程及标准执行。