魏绍斌教授治疗子宫腺肌病的证治思路

贺保利，魏绍斌

(1.成都中医药大学，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000)

0 引言

子宫腺肌病(Adenomyosis，AM)是指子宫肌层内出现子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成的弥漫性病变或局限性病变，也可局灶形成子宫腺肌瘤病灶[1]。在传统医学中并没有关于“子宫腺肌病”的病名介绍，大多归属于“痛经”“月经过多”“癥瘕”等疾病中。主要临床表现是进行性加重的痛经、月经量多、不孕等，会对患者身心健康造成严重影响[2]。目前关于子宫腺肌病的发生机制不明，存在多种学说如子宫内膜内陷学说、干细胞化生学说、血管生成学说、免疫学说等，但无任何一个学说可完全解释。子宫腺肌病的诊断标准主要以病理结果为准，但由于病理检查为有创检查，故超声检查成为现阶段诊断此病的有效手段。由于子宫异位内膜在病理学中子宫肌层呈弥漫性生长，累及后壁居多，故超声大多主要表现为子宫呈均匀性弥漫性增大，以子宫前后径增大为主要特征，子宫呈球形，但一般不超过妊娠12周子宫大小[3]。魏绍斌教授从事妇科专业多年，注重辨病与辩证相结合，擅用经方，多途径联合治疗，治疗本病提出“湿热瘀结”的病机特点，同时根据女性之经期与非经期不同气血阴阳生长变化提出“二期疗法”。余有幸临侧跟师学习，深得体会，现将魏绍斌教授治疗本病的经验介绍如下。

1 瘀血为基本病机

《内经·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人，…两虚相得，乃客其行；两实相得，众人肉坚”，提出若无正气的亏虚，任何六淫邪气均不能致使机体发病。而女子一生最重肝脾肾三脏及冲任二脉，因外感邪气，经期、产后摄身不洁，或手术损伤等，导致脏腑机能失和，气血不调，瘀血阻滞于胞宫、冲任，蕴结胞宮，日久成癥。魏绍斌教授以血瘀为基本病机结合四川的特殊盆地气候，认为瘀血阻滞于胞宫、冲任，气血津液运行受阻，津停湿阻，冲任气血瘀滞更甚，结合湿热之邪乘虚而入，湿热与血相博，流注于冲任，导致本病反反复复，缠绵难愈。瘀血作为本病基础产物及有形的病理产物，停聚于局部难以消散，阻滞气机运行，不通则痛，临床表现为经行腹痛，甚者由于经期气血变化剧烈，经血下行通道瘀滞明显，表现为渐进性加重的痛经；瘀血迫血旺行，致血不归经表现为月经量多；瘀血阻滞胞宫，阻碍精卵之间结合或受精卵着床，则导致继发性不孕。

2 基于“活血化瘀消癥”的“二期疗法”

《血证论·经血》曰：“血滞者，瘀血阻滞，若无瘀血，则经自流通，安行无恙，何源而错杂变乱源哉，凡此之类，总以祛瘀为要。”故魏绍斌教授在治疗子宫腺肌病以活血化瘀、消癥散结为基本。由于瘀血客于胞宫、胞脉，于经期前后，血海由满溢而骤虚，气血下注于冲任，气血变化剧烈，加之瘀血阻滞则更加壅滞，导致胞宮冲任气血运行不畅，故经期主要以行气化瘀止痛为主，以四逆失笑金铃子散加减方治疗；非经期，气血藏而不泻，当审因论治，治病求本，以活血化瘀消癥为主，以四逆失笑消瘰丸加减。魏绍斌教师基于以上病理变化，结合月经周期变化，提出“经期与“非经期”治疗，同时因人制宜，知常达变，灵活组方，随证化裁：在治疗病程较久，超多2年以上缠绵难愈时，认为“久病多虚”，善用用补气药物如黄芪、党参以补气扶正；子宫增大明显者用蛰虫、鳖甲、二核(荔枝核、聚合)以软坚散结；痛经明显难忍者合芍药甘草汤、加乳香、没药活血祛瘀止痛，有研究表明，加为芍药甘草汤可以通过信号通路抑制子宫腺肌细胞的增殖并促进其凋亡[4]；经行量多者加用三七粉、炒炭药物以止血；不孕伴小腹冰凉者加用吴茱萸、仙茅、巴戟天、怀牛膝等温肾暖经以助孕；湿重明显者加茯苓、薏苡仁以健脾除湿。

2.1 经期

《傅青主女科》曰“夫肝属木，其中有火，疏则通畅，欲则不扬，经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生”。且肝主疏泄、藏血，司血海，对妇女生理功能有重要作用，结合月经期气血皆下注于冲任，此时当通而不伤正，以通为用，采用四逆散合金铃子散疏肝行气止痛，失笑散活血化瘀，三方既疏肝之郁，利肝之气，降肝之火，又活血化瘀，使气血和畅，经血自行，奏功快速。方中柴胡配枳实，升降同用，能和肝脾、理气机，使气机升降有序。柴胡配白芍，疏肝与柔肝并用，理气与和血并行，有疏肝理气、和血止痛之功。川楝子配延胡索既可泄气分之热，又能行血分之滞，使肝火清，气血畅，诸痛止。五灵脂配蒲黄：五灵脂功善散瘀止痛，蒲黄功善化瘀止血，两药伍用，通利血脉，祛瘀止痛之力增强。同时予以独一味胶囊经期口服。现代药理研究，藏药独一味具有止血、镇痛、抗炎及增强免疫力作用[5]。

2.2 非经期

以四逆失笑消瘰丸加减以化瘀散结消癥、清热解毒利湿，主要药物包括：蒲公英、连翘、生牡蛎、制鳖甲、浙贝、玄参、三棱、莪术、荔枝核、橘核、蒲黄、五灵脂、白花蛇舌草、夏枯草等。方中连翘配浙贝母共奏清热泻火化痰、消肿软坚散结之功，蒲公英配夏枯草清热解毒之中寓于化滞散结，清解而不郁遏，使清热解毒、行滞散结之力加强。牡蛎配鳖甲合用，均有软坚散结之力；三棱配莪术，破血祛瘀、行气消积止痛之力大增。但莪术辛散温通，破气力大，偏于破气消积。三棱苦泄性平，破血力强，偏于破血祛瘀。荔枝核配橘核专入肝经，直达少腹，祛寒止痛、散结消肿之功益彰。玄参咸寒，有泻火解毒、软坚散结之功，配浙贝母、牡蛎，可增强化瘀散结之功。同时配以内异康复片口服，化瘀止痛，散结止痛，妇安宁栓直肠纳药，清解湿热、活血散结。王秋香[6]等应用内异康复片治疗湿热瘀结型子宫内膜异位症的研究中，内异康复片不仅可以降低血清肿瘤标记物CA-125水平而且对EMT患者生存质量可改善。李白雪[7]等研究得出内异康复片抑制异位内膜组织血管的生成，促进异位病灶组织萎缩，而对在位内膜组织结构无明显影响。另导师前期课题研究表明[8]，内异康复片可能通过抑制GPER-Ras-STAT3通路活性，弱化雌激素的生成，从而控制异位病灶的发展。妇安宁栓是成都中医药大学附属医院的院内制剂，具有清热解毒、活血化瘀止痛的功效，主要组成药物有：大黄、蒲公英、黄柏、赤芍、没药、儿茶、血竭、五倍子、冰片。妇安宁栓直肠纳药安全性高，可以直接在直肠粘膜吸收入血，达到局部血药浓度，并且可以避免口服中药可能出现的胃肠道不适。

3 中医药特色治疗

《理瀹骈文》中曰“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳”，说明了“内外合治之理”。穴位是人体经络循行所过之处，可以起到疏通经络，激发人体气血阴阳之功。耳穴可以对人体内分泌及神经反射均具有调节作用[9]。魏绍斌教授在内服药物的同时，尤其善用耳针及穴位贴敷等多途径治疗，对病变部位、脏腑及经络进行辩证，选取肾俞、双足三里、双三阴交、双次髎、中极、关元、中脘、神阙等穴位，用王不留行籽按压胞宫、内分泌、交感、神门、子宫等穴，往往在治疗上获得奇效。

4 中西医结合

高强度聚焦超声消融(HIFU)，是1种新型的无创治疗方法，可使病变局部组织发生凝固性坏死，不损伤周围组织但可以破坏病灶。魏绍斌教授认为HIFU治疗后配以二期疗法中药干预可有效提高子宫腺肌病治疗的临床疗效，缓解痛经及月经量多，可有效提高患者生活质量。

5 典型病例

李XX，35岁，未婚，G2P1+1，2019年02月16日初诊。主诉：体检发现子宫腺肌病5+年，进行性痛经2+年，加重半年。

现病史：患者5+年前体检发现子宫腺肌病(具体报告单未见)，无痛经及月经量异常，未予重视。2+年前出现痛经，尚可耐受，近半年痛经较前有加重，需服止痛药，影响正常生活。平素情绪急躁易怒，晨起口苦，纳眠可，怕冷，二便调，舌红，苔黄腻，脉弦滑。末次月经：2019年2月6日，8天净，量中偏多，色红，血块多，痛经明显。阴道彩超检查：子宫前后径为5.7cm；肿瘤标志物CA125：117.2u/mL；妇科检查：子宫增大，质硬，余(-)。

诊断：中医：1.痛经2.癥瘕(肝郁血瘀)；西医：子宫腺肌病。

治法：疏肝行气、消癥散结。

治疗：四逆失笑消瘰丸加减。方药：牡蛎20g，姜黄15g，醋竹叶柴胡10g，麸炒枳壳15g，玄参15g，醋五灵脂15g，三七粉5g(冲服)，生蒲黄20g，醋鳖甲20g，生甘草6g，制香附15g，生白芍30g，浙贝母20g，白芷15g，醋延胡索20g。8剂，水煎服，日3次。另外予以内异康复片，每次4片，日3次，非经期口服；妇安宁栓，1粒每日，直肠纳药。耳针(双耳)防止痛经，穴位贴敷治疗：双肾俞、双次髎、神阙、关元。

二诊(3月5日)：现患者为经期，予以四逆失笑散加减，方药如下：醋竹叶柴胡10g，麸炒枳壳15g，醋五灵脂15g，生蒲黄20g，生甘草6g，生白芍30g，醋延胡索20g，党参20g。8剂，水煎服，日3次。另经期予以独一味胶囊1次3粒，1日3次口服，非经期继续予以内异康复片、妇安宁栓治疗。

三诊(5月24日)：末次月经2019年5至10日，痛经较前有所缓解，情绪较前稍有好转，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。治疗：在前方四逆失笑消瘰丸基础上加用夏枯全草清肝火散瘀结、白花蛇舌草清热解毒散结、没药以活血化瘀定痛。继续穴位贴敷及中成药治疗。

后继续于我院门诊规律服用中药汤剂三月，经期在四逆失笑散的基础上加减治疗，非经期在四逆失笑消瘰丸的基础上加减治疗，患者自诉经期痛经明显缓解，仅第一天小腹隐痛，月经量正常，情绪较前平稳，复查肿瘤标志物CA125：57.81u/mL，阴道彩超提示子宫前后径：4.9cm。魏绍斌教授嘱咐患者间断于经前及经期服药，中成药可续服，少服用生冷、冰凉食物，定期随访。

按语：该例患者主要以经行腹痛为主要症状，结合妇科彩超及肿瘤标志物，诊断为“子宫腺肌病”，辩证为“肝郁血瘀证”。魏绍斌教授辨病结合辩证，结合月经周期变化，分经期和非经期进行治疗。经期以疏肝行气，活血止痛为主，非经期以活血化瘀，散结消癥为主，佐以健脾、安神、行气等，善用药对，专药治之。魏绍斌教授认为治病当“证、方、药”相应，依症治之，同时注重服用中药汤剂的同时，叮嘱患者改善生活习惯，从饮食等方面避免接触外感之邪气。