浅谈《内经》推拿理论及应用体会

廖钰琳，王开龙，喻斌，林雪婷，符维艳，朱珊葭，张运玉，倪李鑫

(1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院康复科，广西 南宁 530001)

0 引言

《黄帝内经》(下文简称《内经》)中对推拿手法的名称记载多样，常以“按蹻”“按摩”等为称。如《素问·金匮真言论》的“冬不按跷”和《素问·血气形志》的“治以按摩醪药”，并由此将早期学科名称确立为“按摩”[1]。根据《内经》记载，推拿在上古时期是我国中原地区主要治疗手段。《素问·异法方宜论》载：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷。故导引按蹻者，亦从中央出也。”中原地区温润的气候环境与富足的生活条件使得当地百姓安逸少动，易生痿痹及寒热厥证等疾病。而这些疾病适宜用推拿、导引来治疗，故推拿成为当时中原地区的主要治疗手段。《内经》直接记载了推拿的篇文虽然不多，但是《内经》的相关理论的阐述对推拿的认识与应用具有启发性的指导意义。

1 关于推拿作用机理的论述

推拿作用的产生是根据病情需要，通过特定的手法刺激人体的经络、腧穴，调节人体阴阳平衡从而实现自我恢复。《内经》中相关条文列举出可通过推拿治疗的部分病症，为临床治疗提供指导方案。《内经》是中医经典巨著，其言大道至简而能触类旁通，虽未直接指出各类手法的作用机理，但医者可在《内经》的论述中结合临床应用来探究和总结具体手法对应的作用机理。只有采用与治法治则有相应作用机理的手法，才能使推拿的临床疗效效如桴鼓。根据《内经》中推拿对相关疾病的治疗及具体手法应用，可将推拿作用机理概括为三大类，即行气活血通经络、舒筋束骨利关节及温煦散寒止痹痛[2-3]。

1.1 行气活血通经络

《素问》提出“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止”“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”。经中明确指出气血凝聚引起的腹痛和经络不通所致的不仁均可治以按摩推拿。据此，可以认为推拿具有行气活血通经络的作用机制。无论是内在脏腑的气血不通还是外在肢体关节的经络瘀阻均可通过相应的推拿手法达到治疗的效果。笔者在门诊跟师学习时，见师用推拿手法可以较好地缓解气血经络凝聚不通所致的病症。以急性腰扭伤治疗为例，其病因病机多为姿势不当使腰部经络受损，气血瘀滞引起疼痛、活动受限。导师以按揉、点拨及肘㨰等手法顺腰腿部膀胱经、下肢胆经走向施术，可恢复腰部气血的正常弥散和经络的通畅进而缓解疼痛和改善活动功能[4]。

1.2 舒筋束骨利关节

推拿具有舒筋束骨利关节的作用。《素问·五脏生成》曰：“诸筋者皆属于节”。经筋对人体的运动功能至关重要，经筋连接约束骨骼、协调关节活动[5]，此作用的正常发挥有赖于气血的濡养。故气血失养或风寒湿邪侵袭阻滞经筋时，其循行所及的肌、骨、关节会出现疼痛、麻木及活动受限等症状。治疗时，遵循《内经》提出的“以痛为输”原则，在经筋病灶上行手法治疗。病机属“实”的经筋病，实则泻之，以力度较重、频率较快的重刺激方式行点按、弹拨等手法；病机属“虚”者，虚则补之，以力度较缓，频率较慢的轻刺激方式行按揉、提捏等手法。对于经筋病所致的关节不利，我们常以由《内经》经筋理论衍生而来的壮医经筋手法中的“弓钳手”进行治疗。该手法是将点揉按弹拨等手法融为一体的复合式手法[6-7]，可快速疏通、松解探查到的经筋病灶，以改善气血运行，达到《灵枢·本藏》所说“是故血和则经脉流行营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”的效果。

1.3 温煦散寒止痹痛

推拿具有良好的温煦散寒止痹痛的作用。《内经》中有推拿治疗寒邪所致的脏腑病症和疼痛的相关记载。如“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背，取之膺中外俞，背三节五脏之旁，以手疾按之，快然，乃刺之”“寒气客于背俞之脉则脉泣……故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止”等。针对寒邪致病的病机，采取对应的推拿手法可收手到病除之效[8]。对于寒邪引起的病患，临床上多采用温通类手法。如寒邪外犯所致的脘腹疼痛，可采用摩法、擦法等作用于脘腹部摩擦生热以散表寒兼理气止痛；如风寒袭肺的咳喘气逆，可采用垂直用力手法，如一指禅推、按法及点法等，使力量作用于风府、风门、肺俞等穴深透生热能使散温散风寒的效果更佳；如风寒之邪凝着导致的肌肉挛痛，可选取叩击类手法，可加速局部微循环生热，兼能放松肌肉；除了选取不同的推拿手法外，还可以选用相应的推拿介质和受术经络腧穴使温煦散寒止痹痛的作用事半而功倍，如用葱姜水、冬青膏等温性介质施术于督脉可调动全身阳气起到散寒止痛的作用。

2 关于推拿治疗病证的论述与体会

《内经》中对推拿治疗神不足、疼痛、麻木不仁及口僻等病证的相关论述，对后世推拿治疗疾病具有重要的指导启发意义。

2.1 神不足

《素问·调经论》提出“神不足者，视其虚络，按而致之”，记载了推拿治疗“神不足”的应用。“神不足”即生命活力下降，常表现为疲惫乏力，精神不佳，情绪不振等，现代医学的亚健康状态可归属此范畴，因此亚健康状态也可以通过推拿进行调理[9]。治疗选经可以督脉和膀胱经为主。因督脉为“阳脉之海”可激发全身阳气，膀胱为背俞穴所在经络与五脏六腑联系密切，且二者均络属脑窍，具有激发阳气、调节脏腑和安神定志之功。手法操作则多选择易于虚弱躯体所接受的㨰法、揉法等刺激较温和的手法。亚健康状态等“神不足”病症多为慢性虚弱性疾患，除了被动推拿外，患者的自我推拿，如摩揉神阙培元、叩手足少阴、少阳经枢调气血等，不仅可以增强、维持推拿效应，还可以调动患者的神机参与其中，有利于神气得复。

2.2 疼痛

疼痛是由于机体损伤而产生的令人苦楚不悦的主观感受[10]。《内经》对疼痛的病机的阐述可概括为“不通则痛”“不荣则痛”。《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛。”“不通”引起的疼痛多因风寒热湿等外邪客于经脉发生瘀滞所致。推拿治疗不通的疼痛时，阿是穴具有重要的诊疗意义[11]。阿是穴是疼痛的阳性点，也多是气血瘀滞的部位。推拿时应充分发挥阿是穴的效用，术者以手探寻患者舒适感或痛感明显的反应点并着重点按、弹拨，既能行气血以止痛，还能借助阿是穴的散聚判断疼痛病症的转归。关于“不荣则痛”，《素问·举痛论》云：“脉泣则血虚，血虚则痛”“阴气竭，阳气未入，故卒然而痛”。当阴阳失和、气血虚弱时，肌肉筋骨便失去荣养而发生疼痛。对于此类疼痛，推拿治疗时应以缓解局部疼痛为标，以扶正补虚为本。缓解局部疼痛时，推拿手法刺激应轻柔而持久；扶正补虚时，需四诊合参知其所虚选经取穴施术，同时还应重视中焦调节气机、化生气血的生理功能，可在辨证选经取穴的基础上，配合点揉、推摩足三里、中脘、关元、气海、神阙等补益要穴。

除外，推拿治疗疼痛还需强调心神的统摄作用。《素问·至真要大论》曰“诸痛肿痒皆属于心”，认为疼痛与心神关系密切。推拿治疗不仅可以在被动治疗的过程中给患者带来语言和触感上的安抚，还可以指导患者进行简单可行的自我推拿和导引锻炼。让患者的心神关注于疼痛的主动治疗中，缓解对疼痛本身的关注和焦虑。

2.3 麻木不仁

麻木不仁是临床常见的症状。《内经》指出“卫气不行则不仁”“荣气虚则不仁”，气血不通或虚弱不能充养肌肉皮肤则会出现麻木不仁的症状。这观点与现代医学认为麻木与神经传导受阻和神经营养不良有关的说法相似[12]。对于麻木不仁的治疗，《素问·血气形态》提出“病生于不仁，治以按摩醪药”。此时以推拿手法刺激体表可以促进气血运行使经络通畅起到治疗效果。现代研究提出推拿可促进周围神经的修复[13]，其机制可能与推拿产生外周刺激诱导修复因子的表达有关。我们在临床对麻木不仁等病症行推拿治疗时，多以搓法、击法促进肢体经络的通畅和加速气血的循环。对于一些因周围神经结缔组织损伤所导致的麻木不仁，还需找出疼痛的反应点，针对性进行手法松解放松以降低局部张力，解除周围神经的卡压。

2.4 口僻

口僻，即俗称“口眼歪斜”，《灵枢·经筋》记载了口僻缘正气不足，外感风寒之邪乘虚而犯面部经络而发病。在治疗上提出“足之阳明，手之太阳，筋急则为口目为噼，目眦急不能卒视”，即治疗时多选足阳明、手太阳经穴，并以局麻痹部位为重点。文中还提出了以马膏、白酒涂抹祛风寒活血通络和用桑钩纠正面部肌力的平衡。随着医疗条件的发展，马膏、桑钩等器具已逐渐被淘汰，但是这种治疗思路对我们仍有启发意义。我们可以在这种思路指导下结合现代医疗手段，制定出满足现代临床需要的治疗方案。如运用橄榄油、冬青膏等介质，以轻柔缓和的提捏摩揉、一指禅等手法改善面部循环，配合肌内效贴贴扎增强患侧面部肌肉力量，有助于纠正面部力学平衡以达到治疗的效果。

3 关于推拿的手法要求与注意事项

推拿起源至今，历经数千年，经久不衰，缘于推拿安全有效的优点。然而推拿并非适用于所有病症，医者要严格掌握推拿治疗的注意事项和手法要求才能降低推拿风险的发生。

3.1 推拿治疗的注意事项

《内经》载“按法者多，其中有不可按者，按则增病，有不可不按者，按则疗病，故当首辩证。”经中对“不可按”的情况多有记载，如“满痛不可按”“脉大坚满不可按”。对于伤科病症的治疗，多以痛为输，局部选穴。寒热相搏、气血与邪相争局部痛不可触时，若直接施行手法势必加剧患者的苦楚，贻误病情。临床应用时可以在病灶邻近部位进行推拿，待气血稍宣散后再在病灶局部行手法治疗。例如治疗腰椎间盘突出症急性期，腰部疼痛难以承受应力时，笔者认为可先行下腹部推拿。根据《素问·骨空论》对督脉在腹部循行的阐述，“其少腹直上，贯齐中央”，推拿腹部可激发纵贯腰背的督脉的经脉气血运行，减轻腰部疼痛。根据现代解剖观点，髂腰肌是维持脊椎力学平衡的重要肌肉之一[14]，且笔者在临床触诊发现腰椎间盘突出症急性期患者多存在髂腰肌痉挛的现象。髂腰肌损伤痉挛时可进一步增加椎间盘的压力使疼痛症状持续，故在下腹部及髂窝处进行推拿松解髂腰肌对缓解腰部疼痛具有较好的疗效。

3.2 推拿的手法要求

推拿手法向来易学难精，医者手法水平的高低对疗效有直接的影响。《内经》提出“何以知其可传？……爪苦手毒，为事善伤者，可使按积郁痹，手毒者，可试按龟，置龟与器下而按其上，五十日而死矣。”经中提出可通过“试按龟”的方式选拔推拿人才。如果能通过非蛮力将龟按死，则是医者能用意念控制手下气力的体现。由此看来，此条文是对推拿业者的选才要求，也是对手法意念集中、力度深透的要求。如何做到意念集中和力度深透？笔者的体会是在推拿操作过程中，需意念专一，持续专注于手下的感应和患者的反应，不能一心多用，更不能在推拿时穿插处理其他事情，断断续续地施行手法；除了意念集中外，施力时必须先吸定受术部位，柔和均匀地施力才能做到力度深透，使推拿力达病所。推拿是应力直接作用于患者身体的治疗，医者还要力求做到《医宗金鉴》所说的“法之所施，使患者不知其苦”。

4 小结

《黄帝内经》作为现存最早的医学巨著，其学术思想对后世影响深远，对推拿的理论发展和临床应用有不可替代的指导意义。经中对推拿的相关阐述篇幅虽少，但内涵丰富。我们应对《内经》中推拿相关理论进行深入研究，不断完善中医推拿的理论基础。期望可以在传统理论的指导下，将中医推拿与现代医学技术相结合，更好地提高中医推拿的临床疗效，使中医推拿能更好地为广大群众解决实际的健康问题。