急性心肌梗死患者的中性粒细胞和淋巴细胞比值的 相关临床研究进展

孜比热尼萨·喀斯木，图尔荪江·伊卜拉伊木，艾尔肯·阿吉

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830011)

0 引言

急性心肌梗死是冠状动脉疾病(coronary artery disease，CAD)急性表现，是全球死亡率的主要原因，它显著增加了发病率和整体医疗负担。尽管在诊断和诊治方面的改进和完善取得了重大进展，但仍有一些患者因症状不典型、经济条件有限、依从性差等一系列原因延迟就诊[1-2]。在18世纪60年代，Virchow首先提出肿瘤和炎症之间的联系，他假设“淋巴细胞浸润”映现了癌症的根源是慢性炎症反应部位[3]。中性粒细胞是急性炎症的首要反应因子。基因和功能实验表明，中性粒细胞、活化的T淋巴细胞通过释放细胞外蛋白酶、血管生成因子和趋化因子促进恶性肿瘤的形成。近年研究发现，肿瘤引起组织破坏产生非特异性炎症反应使外周血细胞水平发生变化：使中性粒细胞计数增加而使淋巴细胞计数减少[4]。有关中性粒细胞与淋巴细胞(NLR)的比值不仅是恶性肿瘤有关，也在其他各范畴实用也很广泛的，目前临床关注的热点。国内余贤恩等学者报道，NLR对急性胰腺炎严重程度的预测极有显著的价值，是急性胰腺炎严重程度预测的敏锐、精确、简便、价廉的早期指标[5]。国内金露萍等学者研究显示病人因疾病情况的严重性不一样，不同的水平触及了身体的炎症程度。观察疑似急性冠脉综合征患者的白细胞计数和淋巴细胞计数对急性冠脉综合征的诊断具有重要意义，其预测价值与超敏C反应蛋白相当。但是，血细胞计数检测方法简单，检测成本低，NLR计算简单，可以在大多数基层医院随时进行检测，因此具有较大的实用价值。特别是NLR对早期了解经皮冠状动脉介入治疗患者的短期预后也具有重要意义，是指导急性冠脉综合征诊断和预后的良好生物学指标[6]。国外Umesh U等学者研究报道急性心肌梗死后中性粒细胞和淋巴细胞的数量显示出显著的时间变化，表明NLR是一个“动态”变量。在这项研究中，简单的炎症标记物NLR为ACS患者提供了更高的危险分层[7]。本文急性心肌梗死患者的中性粒细胞和淋巴细胞比率有关的临床研究进展作一综述。

1 急性心肌梗死的发生机制

急性心肌梗死是冠状动脉疾病的最严重的表现，在美国每年导致超过2.4万例死亡，在欧洲和北亚地区导致超过400万例死亡，在发达国家每年导致三分之一以上的死亡。近十年，通过循证医学和生活方式改变，使冠心病死亡率大大降低。但是，心肌梗死在全球健康领域仍然占有重要地位，全世界每年有700万人被受到影响。同时，带来巨大的经济损害。2010年，美国因心肌梗死住院的人数超过1.1万，估计直接损失至少为4500亿美元[8]。急性冠状动脉综合征(ACS)是CAD的紧急表现，AMI是急性冠脉综合征的严重类型。众所周知，CAD是由动脉粥样硬化的复杂的慢性炎症造成的。如今，不仅由胆固醇引起动脉粥样硬化不稳定斑块的出现，而且不稳定斑块中也可能存在炎症反应[9]。在大多数情况下，AMI是由于脆弱的动脉粥样硬化不稳定斑块的破坏或血管内皮的糜烂(Ⅰ型)导致血管的狭窄(即直径≥70%)而引起的。不稳定斑块包含许多的炎症细胞。不稳定斑块破裂后，它释放其血栓成分，导致血小板激活，引发凝血级联反应，并形成血管附壁血栓。这种高凝的状态可能会导致其他脆弱的粥样硬化的血管瘤破裂，最终结果导致心肌细胞坏死，这可通过外周血液中增高的相关炎症指标被检测到[9]。医疗上通过患者显著的心绞痛症状、心电图、心肌标志物以及相关影像学检查可明确的确诊，越早发现、早诊断、早干预可及时控制急性心肌梗死的恶化以及出现一系列严重的并发症，不仅改善病人疾病情况，也改进患者的生活水平，减少将造成的经济损害。

冠状动脉硬化的容易出现急性心肌梗死，主要原因是硬化的冠状动脉导致血管狭窄使心肌缺血缺氧而心肌损伤[10]。动脉粥样硬化是复杂的慢性炎症反应疾病。炎症反应在冠状动脉疾病(CAD)的所有过程扮演着主要角色。已研究表明白细胞以及白细胞亚型作为炎性生物标志物，以预测不良心血管结果[11]。其NLR是这些炎症指标中的新成员。最近，与急性心肌梗死相关炎症指标的报告明显增多，多项研究表示，NLR可作为急性心肌梗死的诊断、危险分层、并发症、预后等方面有极大意义的独立预测因子[12]。不同的研究识别出急性心肌梗死患者中新的可靠的生物标志物，国外Marco Zuin等研究者表明，NLR是简便易行、费用低廉及易于重复检验指的参数可作为NSTEMI和STEMI病人的预后标志物，并也可作为AMI患者的新型生物标志物。此外，在先前的不同研究中，NLR可作为AMI患者发生心脏不良事件的独立预测因子[13]。

2 NLR的生物学特性

中性粒细胞和淋巴细胞是体内抵抗外来入侵者的第一道防线。中性粒细胞计数和淋巴细胞计数分别是在受伤区域发现的第一批炎症和调节标志物。它们激活参与急性和慢性炎症的主要细胞类型。用中性粒细胞计数除以淋巴细胞计数计算得出的中性粒细胞与淋巴细胞之比(NLR)用于确定炎症反应的预后，并且是临床中陈规血细胞计数分析的组成部分。以前已有报道将NLR用作炎症标记。近期的一项研究显示，NLR是患有各种疾病的患者的有力预后指标。此外，NLR还与多种疾病的不良临床预后相关，包括心肌梗死，冠状动脉疾病，动脉粥样硬化，慢性阻塞性肺疾病和高核级肾细胞癌[14]。有研究发现，与单一指标相比，NLR对急性心肌梗死患者的预后有较高的预测价值。在过去的20年里，动脉粥样硬化导致心脏不良事件发生的假说已在心脏病学中得到了大量的证据。炎症始终参与动脉粥样硬化的各个阶段，包括血管内皮功能障碍、免疫细胞聚集、低密度脂蛋白修饰、泡沫细胞形成和凋亡。不稳定斑块裂解或斑块腐蚀引起的急性血栓成分并发症。高灵敏度C反应蛋白(hsCRP)是机体炎症反应的客观指标之一，已被众多研究证实与心肌梗死的严重程度和预后有关。与hsCRP相比，NLR是一种新的炎症反应指标，具有测量方法更方便，成本效益更好，重复性更佳的优点。而且在各基层医院易于推广。研究表明，中性粒细胞诱导并激活炎症反应，而淋巴细胞具有抗炎作用，保护血管内皮，中性粒细胞和淋巴细胞之间的平衡是炎症反应的基础。因此，较高的NLR表示更强烈的炎症反应。作为系统性炎症的公认生物标志物，在最近的报道中，NLR与包括AMI在内的各种心脏血管疾病的患病率和病死率有密切的关系。Tahto等学者研究报告显示，AMI病人的平均NLR值显着高于不稳定型心绞痛病人的NLR值，突显了这种相关炎症指标在区分急性冠状动脉综合征的临床形式中的重要性[15]。

3 NLR在急性心肌梗死诊疗中的意义

国内外许多研究表示，炎症在急性冠状动脉综合征的发生发展中扮演着重要角色。近年来，学者们把关注点放在了对急性心肌梗死预后的影响。国内研究表明，急性心肌梗死后初期外周血液中白细胞计数增高是一常见反应，然而，近年来，一种用于监测炎症的简单且便利的标记物-NLR，受到了格外的关注。国内金磊等学者研究发现，NLR是简洁而靠谱的炎症标志物，是预测动脉粥样硬化发展的优良指标。本研究显示，AMI病人诊治前NLR、WBC、CRP、MPV水平都显著增高，并且诊治失败而死亡的病人诊治前4指标水平也显著高于生存者，表示4个指标水平增高有利于AMI的确诊，其水平越上升的AMI病人死亡的可能性越高，因而它们在AMI协助诊断和预后判断中均有显著的实用价值。NLR作为一种比率可消弭WBC的影响，可更加自然地映现炎症水平并在AMI患者诊疗和预后评估中起着重要作用。考虑到NLR在AMI中拥有及其重要意义，而AMI患者时间敏感性标准很高，陈规血液细胞计数较于其他标志物更加简洁迅速，且费用廉价，因此，检测AMI病人NLR水平，对急性心肌梗死诊断治疗效果和预后判断有非常重要的价值[16]。因此NLR是一种成本低、易于测量和普遍可用的指标，对预测急性心肌梗死诊疗中具有很高的应用价值，并可作为独立预测因子，给经济条件有限的心肌梗死患者的家庭带来福音。

4 NLR与急性心肌梗死后冠脉病变严重程度的关系

白细胞作为体内重要的炎症细胞，参与动脉粥样硬化斑块的发生和发展的整个过程。以往的研究表明，中性粒细胞和淋巴细胞与冠状动脉粥样硬化性心脏病及预后密切相关。研究证实，中性粒细胞和淋巴细胞可以促进冠状动脉粥样硬化中纤维帽的变薄和破裂，NLR是支架内再狭窄、再灌注后心源性死亡和急性冠脉综合征长期死亡率的独立危险因素，其预测能力优于单一指标。重要的是，作为临床实践中常用的检测项目，为各基层医疗机构提供了一种简单易行的评价方法[17]。目前国内外不少研究报道中性粒细胞与粒细胞比值可作为评估急性心肌梗死冠脉病变严重程度的独立预测因子。在临床上对冠状动脉硬化性心脏病的种类及冠状动脉狭窄严重程度主要依赖冠状动脉造影术、冠状动脉CT及其他影像学检查等来辅助诊断，但因冠状动脉硬化性心脏病病人临床症状及体征各种各样，并且症状不突出的患者居多，而冠状动脉造影术也有相对的局限性：费用较贵，操纵技能标准极高，隐患的并发症多，且其作为一种有创的检查，要求具有介入资格的专业技术人员操纵，因此把冠状动脉造影术作为广大群众中对冠状动脉硬化性心脏病的风险要素行简洁的检查措施有一定的难度。因而一种简洁、敏捷、精确、低廉的能使在广大群众中检查出冠状动脉硬化性心脏病预后因素的措施变为当代研究方面和目的。NLR在对急性心肌梗死病人转归判别、冠脉病变严重程度、预测支架内再血栓形成等方面起着主要作用，因其同时具有廉价、快捷等优点而备受关注[18]。左主干疾病(LMD)和或三支冠状动脉疾病(3VD)的患者在CAD中发生心血管不良事件的风险最高PCI后AMI患者入院时NLR是LMD/3VD的独立预测因子。这种相对便宜的炎症标记物可以帮助诊断为LMD/3VD的患者进行危险分层和预后[19]。中性粒细胞与淋巴细胞计数与其他生物炎症指标对比，是一项结局牢固、便于检测，且在各不同级别医院均可以开拓发展的费用低廉的检查。经过上述参考文献研究表示NLR是的独立危险因子，且NLR与急性心肌梗死病人冠脉病变严重性呈成正比例关系，因此通过便于重复检验的NLR就可评估急性心肌梗死后冠脉病变严重程度，可普遍实用的。

5 NLR与急性心肌梗死的预后评价

近年来，NLR对急性心肌梗死的预后的研究已成为国内外学者们的广泛研究热点。急性心肌梗死(AMI)中动脉粥样斑块病变的发生和心脏事件的发展NLR升高综合了中性粒细胞增加和淋巴细胞减少的预测风险；因此，它比每个参数分别具有更好的预后价值。对预先推测AMI病人的转归具有临床意义。因此，它作为一种崭新的独立的心脏血管危害元素越来越受到关注。众所周知，AMI患者的相关炎症指标水平增高。在本研究中，我们发现与UA和SAP患者相比，AMI患者的NLR明显升高，这是全身性炎症反应的指标。此外，STEMI或NSTEMI患者的NLR显着高于UA患者，这不受性别的影响。研究报告表示，高的NLR是STEMI和NSTEMI病人院内死亡率的有力预测指标。先前的研究表明，NLR升高与各类心脏血管疾病的临床转归不良有关。在一项接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性心肌梗死病人的研究中，在短期(≤30天)和长期内，NLR升高均与更高的全因死亡率和更高的主要心脏不良心脏事件(MACE)率相关。≤2年的定期随访。NLR升高与STEMI，PCI持续性冠状动脉无血流，支架内血栓形成，支架内再狭窄，易损斑块成分和严重程度降低相关，与PCI前梗死相关动脉(IRA)通畅性降低有关。NLR升高可反映出炎症，并可能够表明斑块不稳定。中性粒细胞被认为是通过各种介质在动脉粥样硬化和不稳定斑块中扮演着主要角色。心肌缺血期间的神经激素系统的激活导致皮质醇释放，进而通过凋亡介导淋巴细胞减少。因此，中性粒细胞诱导的反应性免疫反应与随后的淋巴细胞诱导的适应性免疫反应之间的相互作用引起斑块破裂导致缺血性心肌损伤，因而引起左心功能不全。NLR很容易从WBC亚型计数中计算得出，该计数通常在入院时获得，并且普遍可用。因此，它可以作为对AMI患者进行风险分层的预后指标[20]。NLR对预测急性心肌梗死的结局具有极高的应用价值，并且临床上常用的简洁轻便、价格低廉及便于重复检验指标。NLR可作为对急性心肌梗死的预后具有很高的价值的独立预测因子。

6 展望

综上所述，急性心肌梗死后监测血中性粒细胞和淋巴细胞的比值在临床评估病情、明确诊断及评价预后等方面有重要价值。NLR作为广泛使用的新型全身炎症标志物监测方法简便易得、廉价以及与临床结果持续相关是目前临床关注的热点。但NLR会受到等患者本身疾病及其他脏器病变的影响，故不能避免因受到各种因素的影响而发生的误差。NLR对评价心肌梗死的诊断、治疗及预后的价值，有待今后深入研究。