颈动脉超声在容量反应性评估中的运用

周云云，王福平，古利明

(昆明医科大学第六附属医院，云南 玉溪 653100)

0 引言

容量反应性就是心脏前负荷反应性，指输液后每搏输出量或心输出量随之增长的能力[1]。其实质是通过Frankstarling曲线，判断是否处在上升支，心排量的增加能否通过补液实现[2]。在初次容量反应性实验中只有半数患者对液体负荷有反应[3]。对无容量反应性患者进行扩容治疗无疑是加重机体液体负荷，严重者可引起心力衰竭、肺水肿及全身器官水肿等严重不良后果。同时，在临床中时常遇到不能明确休克病因的情况，则需要选择不同的血液动力学监测技术，并且每种技术均有不同的适应证及局限性[4]。因此，在容量管理中，准确评估容量反应性至关重要。近年来，随着检测手段的多样化，人们寻求着更适合的方法以评估、预测容量反应性。然而在临床实践中，每个个体所处条件、状况各不相同，存在个体差异性，如何选择最合适方法是评估容量反应性的关键。因此，本文就颈动脉超声在容量反应性评估中的常规方法及适用条件进行综述。

1 为何选择颈动脉超声来评估容量反应性？

一项动脉血流峰值流速变异度评价危重症患者容量状态的Meta分析的文章，计算主动脉、颈动脉、肱动脉以及联合的动脉血流峰值流速变异度，结果表明颈动脉ΔVpeak诊断危重症患者容量状态价值最高[5]。首先，在于颈动脉比肱动脉位置更接近心脏，能更准确反映心脏血流变化情况；其次，有研究表明，机体处在低灌注情况下，血流重新分配，因此外周动脉不适合用于评估容量反应性[6]；最后，与主动脉相比，颈动脉位置表浅，对于床旁超声检测人员技术要求更低，图像更易获得，并且主动脉位于胸中，肺脏疾病、体型等因素会干扰超声检测结果，有时难以获得准确数据，实验误差较大，故选用颈动脉超声作为评估容量反应性的方法。

2 颈动脉超声在容量反应性评估中的常规方法。

2.1 被动抬腿实验对容量反应性评估

被动抬腿试验(passive leg raising，PLR)是一种模拟液体快速补充的补液方式，通过抬高下肢使腿部静脉血液转移至胸腔容量血管中，达到瞬间补液，是自主呼吸的危重症患者实现液体复苏反应的重要检测手段[7]。抬高下肢可以快速增加200-300 mL回心血量，心输出量(Cardiac output，CO)增加10%～15%为有容量反应性[8]。PLR具体操作方法：实验基础体位45°半卧位，然后改为平卧位，然后将患者双下肢抬高45°(选用自动床，无需搬动病人)，保持1min。如果被动抬腿试验后心输出量(有创实施检测，而非无创血压)增加10%以上，为有容量反应性，患者回到半卧位后可重新测量CO以验证。在被动抬腿试验中，需要严格遵循五点规则：(1)具体实验操作规范，尽量减少实验误差；(2)通过测量心输出量来评估PLR效果而不是测量血压变化；(3)快速测量PLR期间心输出量变化，因为PLR效应可能在1min后消失；(4)在实验前后测量心输出量，检查其是否恢复到基线，排除其他因素对实验的干扰；(5)PLR操作双下肢的抬高不是通过手动完成，而是通过多功能床快速调整床面坡度来实现的，因为疼痛、咳嗽等不适及清醒状态，交感神经兴奋，会对实验造成影响[9]。该方法优点在于不受自主呼吸，心律不齐，低潮气量通气和低肺顺应性的影响[10]。且实验可逆，操作时间短暂，可反复多次进行，该方法不输注任何液体，血流动力学可逆，从而避免了液体过负荷的风险。但在使用弹力袜、腹内压增高、不同模式及不同呼吸机参数、镇静镇痛、升压药、正性肌力药物等情况下，PLR结果会受到影响[9-17]。PLR有增加颅内压、减少肺部顺应性等危险，因此其使用具有局限性[18]。只有规范操作，排除干扰因素，PLR结果才能更加可靠。

2.2 容量负荷实验对容量反应性的评估

容量负荷实验，即快速补液实验，它是一种临床常见的评估、判断容量反应性的方法，在30min内，晶体液通常为500～1000mL或胶体300～500mL输注，从而判断患者容量反应性，进一步确定是否需要继续扩容治疗[19]。容量负荷试验曾是评估容量反应性的“金标准”[20]。近年来，一些学者提出减少液体输注的新方法，容量负荷试验，1到2min内快速输注50～100mL晶体或胶体液，实验显示微量液体补液在容量反应性方面是有效的[21,22]。通过补液实验能及时对患者容量状态进行评估，以确定哪些患者可以从液体疗法中获益，同时避免不必要液体及一系列不利影响。但在容量负荷试验中，液体种类、补液量、补液持续时间、预期效益、患者一般状况各不相同，实验结果也各不相同。Toscani、Cecconi等人[23,24]的研究表明，在容量负荷试验中输液持续时间对容量反应性有较大影响，液体类型、体积、评估时间似乎对液体反应性无影响，该项研究强调容量负荷实验方法需要标准化。患者存在个体差异，具体实施方案又各不相同，因此，具有统一性实验标准才能让实验结果更准确。

3 颈动脉超声测量方法。

3.1 矫正颈动脉血流时间对容量反应性的评估

颈动脉血流时间(Corrected Flow Time，CFT)是心脏收缩持续时间，并通过脉搏波形分析，对波峰距离进行测量，用时间表示。在右侧颈动脉长轴处获得的血流频谱多普勒波形，测得的动脉收缩期时间。早期关于成人颈动脉校正血流时间的公式均采用了Bazett’S的公式(CFT=ST/false)，(systole time，ST；cardiac cycle time，CT)进行校正，Hossein-Nejad等人[25]通过该公式对正常人群中颈动脉CFT正常值范围的统计及分析后，指出男女在心率上存在差异，该公式对心率过快者并不适用。Wodey等人[26]认为公式CFT=ST+1.29 (HR-60)，能更好的进行校正。Blehar等人通过对脱水患者进行补液实验，测量补液前后ST值，得出校正后CFT变化可预测血管内容积状态变化[27]。Banaie等人通过对终末期肾衰竭患者，透析前后FTc值测量，也得出同样结论[28]。Cheb、Antiperovitch等人则是通过比较PLR实验、透析前后校正CFT值变化，通过补液、排液两种方式评估对血管容积状态的相关性[29,30]。校正后颈动脉血流时间(FTc)的好处在于，是一种可行且无创的容积状态测量方法[28,31]。位置表浅，操作简便，易于获得结果。但合适测量切面、声波角度会影响其精准度[32]。同时，有文献证实，心衰、肺动脉高压、严重周围血管疾病、颅内压增高、体重指数小于15或大于40，会对实验结果有一定影响[33]。因此，明确对实验结果有影响的因素，熟练掌握超声测量操作技术，反复多次的测量才能减少实验误差。

3.2 颈动脉分钟血流量对容量反应性的评估

颈动脉血流量(Carotid blood flow，CBF)通过超声在短轴图像中获得颈总动脉(Commom carotid artery，CCA)图像，然后将探头旋转90°，找到CCA长轴最清晰图像，在距离颈膨大2 cm处测量颈总动脉直径，用频谱多普勒从动脉波形中获得的样本自动确定速度时间积分。血管的血流大部分是层流的，其特征是呈抛物线形的流动，这发生在血流稳定条件下的长而直的血管中，抛物线形层流的实际含义是，当使用脉冲多普勒测量流速时，该速度表示血管横截面的平均速度，绘制平均速度与时间的关系可以计算速度时间积分(Velocity time integral，VTI)[32]。进一步计算颈总动脉血流量(Carotid blood flow，CBF) =π×(CCA直径)2/4×CCA速度时间积分×心率。使用颈总动脉血流量预测容量反应性，该方法是确定血液动力学不稳定患者体液反应性的有用辅助方法[6]。Peng等的一项关于颈动脉输出量与经胸超声心动图(trans thoracic echocardiography，TTE)测量心输出量的实验二者结果一致[34]。因此，在紧急情况及无法获得TTE心输出量时，可以将其用作估计心输出量的替代方法。

休克是指机体出现有效循环血量锐减、组织灌注减少及一系列重要脏器功能障碍的综合征[35]。休克在ICU患者中十分常见，较早的液体复苏治疗具有重要意义，灌注不足持续时间越长，预后越差。早期休克的识别，需要血流动力学的监测。近些年来人们一直在寻找简单、可靠、方便快捷的方式来有效的预测容量反应性，试图找到有容量反应性的患者，并通过液体复苏来增加心输出量，从而增加氧输送，改善组织灌注。而重症超声作为一种便捷、无创的监测手段，为重症患者提供数据来评估病情，从而指导治疗。在入住重症监护室尽早行超声检查在判断休克类型和随后的患者管理中起着重要作用[36]。同时可检测出患者意外疾病，并能提高医疗质量[37]。熟练掌握超声操作，明确其适应证及局限性，灵活运用不同实施方案，实现个体化治疗，精准化管理，扩展重症监测维度，更好的实施精准医疗，从而提高危重症患者救治的成功率。