警惕川崎病的急腹症

李鑫，李明，谭力，宾松涛，张婷

(昆明市儿童医院(昆明医科大学附属儿童医院)，云南 昆明 650228)

0 引言

川崎病是一种主要发生在5岁以下儿童的急性发热出疹性疾病，其基本病理是全身弥漫性血管炎，冠脉损害为其最严重的并发症[1-2]。由于川崎病的炎性损伤是全身性的，因此川崎病同样可诱发其他器官损害，如无菌性脑膜炎、肾炎、心包炎、急腹症等[3-5]。结合本人临床工作经历，发现川崎病伴发阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等急腹症表现的川崎病病例相对少见，非常容易出现误诊、漏诊。急腹症为儿科常见急诊之一，其多具有起病急、进展快的特点，同时由于婴幼儿因为缺乏准确的语言描述、辅助检查及查体不配合等多种原因，容易导致漏诊误诊[6-7]。而部分外科医生缺乏儿内科临床经验，对川崎病认识不足，而对部分川崎病患儿过早的进行不必要的手术治疗[8]。因此，加强川崎病合并急腹症的认识是必要的。

1 川崎病并阑尾炎

急性阑尾炎是小儿时期最常见的急腹症之一，典型的阑尾炎多有腹痛、呕吐、发热等表现，腹痛剧烈时可导致被动弯腰体位。查体可见右下腹麦氏点压痛，伴有反跳痛，肌紧张等表现[9]。B超或CT可明确阑尾及周围组织情况[10-11]。川崎病并发阑尾炎病例数报告较少，我院目前发现4例。其中2例被首诊为阑尾炎，术中仅发现阑尾肿大增粗，未见阑尾及周围脓性分泌物，另2例考虑阑尾炎为川崎病并发症行保守治疗，予以IVIG及阿司匹林治疗后热退，腹痛缓解，出院前复查B超阑尾仍逐渐缩小，3月后复查B超阑尾基本恢复正常大小。故考虑阑尾炎为无菌性炎症所致，这与王琳等[12-13]观点一致。但也有川崎病患儿阑尾穿孔并腹膜炎、盆腔脓肿报道[14]。因此，伴发阑尾炎的川崎病患儿需密切关注有无阑尾穿孔征象，及时处理。据统计大约30%阑尾炎患儿被误诊、漏诊而导致阑尾穿孔、脓肿形成、腹膜炎、脓毒血症及肠梗阻等，并使患儿失去早期手术的机会，影响切口愈合甚至造成死亡[15-16]。所以对合并阑尾炎的川崎病患儿应力求做到早诊断、早治疗。加强内科外科医师协作，对有手术指征的患儿应早期手术，降低手术操作难度及减少术后并发症。

2 川崎病并胆囊炎

儿童急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症，典型表现为急性右上腹疼痛，初为阵发性疼痛，局限于右上腹和剑突下，后腹痛逐渐加重，且范围可逐渐扩大，部位可不固定，并呈持续性。大龄儿童可述伴有右肩及背部放射性疼痛，可有高热、畏寒、寒战现象。多数患儿伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。严重者可出现惊厥、意识障碍、昏迷、休克，甚至多器官功能衰竭。部分患儿可伴有黄疸。查体可见弥漫或者局限性右上腹疼痛。大约10%的儿童患者可触及右上腹包块，Murphy征阳性，全腹部压痛及腹肌紧张等腹膜炎体征[17]。川崎病合并胆囊炎的病例多有报道，主要表现为胆囊壁水肿并少量胆囊积液。也有个案报道川崎病合并巨大胆囊积液，给予胆囊穿刺引流避免胆囊破裂，术中胆汁引流液外观清，无明显絮状物，细菌培养阴性，为免疫反应所致，提示胆囊炎是川崎病并发症，并非感染所致[18]。川崎病并发胆囊炎的原因可能是发生川崎病时多形核白细胞对胆管上皮细胞选择性侵犯[19]。合并胆囊积液的川崎病患儿多数为无症状或伴有轻微腹痛。我院发现6例合并胆囊水肿的川崎病患儿。腹痛均局限于右上腹，2例伴有餐后腹痛加剧。该6例病例B超均提示胆囊体积增大伴胆囊壁增厚，未见胆囊结石现象，腹部查体及影像学均无胆囊穿孔表现。该6例合并胆囊炎的川崎病病例，考虑胆囊炎为川崎病并发改变，均未采取外科治疗。诊断川崎病后停用抗生素，经IVIG及阿司匹林治疗后热退后，复查B超胆囊水肿均消退。

3 川崎病并胰腺炎

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见的急腹症，以急性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐为其常见临床表现。儿童胰腺炎的常见病因是感染、全身性疾病、外伤、药物诱导、胆管系统疾病和解剖异常等，但尚有大约三分之一的患儿病因不明[20]。尽管我院暂未发现合并胰腺炎改变的川崎病病例。但国内外均有报道[21-22]。胰腺炎的发生的机制目前尚不明确，可能是全身中小血管炎波及胰腺，使其毛细血管完整性受到破坏，血管活性物质释放，血管通透性增加，胰腺组织水肿等有关。川崎病合并胰腺炎的患儿可能在川崎病并发腹痛是被发现，也能以呕吐、腹痛、黄疸等为首发表现而就诊[23]。血化验可见淀粉酶、脂肪酶等改变，影像学检查可发现胰腺肿大。由于川崎病并胰腺炎患儿罕见，容易被误诊漏诊。Zulian等[24]报道，10例以胰腺炎为首发表现的川崎病患儿，9例被诊断为胆汁淤积引起的胆囊炎、麻痹性肠梗阻、小肠梗阻或者是阑尾炎而行开腹手术。川崎病并胰腺炎患儿均需在丙种球蛋白(IVIG)联合阿司匹林治疗的基础上，需增加对胰腺炎的治疗，包括禁食、补液、抗感染等[23]，及时治疗预后良好。

4 川崎病并肠系膜淋巴结炎

急性肠系膜淋巴结炎是儿童时期常见的腹痛原因之一，常在急性上呼吸道感染病程中并发或继发于肠道炎症之后。肠系膜淋巴结炎发病前常有咽痛、倦怠不适等前驱症状，典型表现为发热、腹痛、恶心呕吐，有时可伴腹泻或便秘。由于病变主要累及末端回肠及回盲部的肠系膜淋巴结，病理表现为淋巴结增生、水肿、充血，但培养常为阴性，提示肠系膜淋巴结炎多为原发病并发改变，并非其肠系膜淋巴结感染。超声检查表现为腹腔肠系膜增厚，并可见肠系膜淋巴结多发肿大，大小不等。血常规多呈原发病相关改变。该病腹痛性质常不确定，多表现为阵发性隐痛或痉挛性疼痛。体检时触痛范围较广，因肠系膜活动性大，压痛点可随体位改变而变化，较少出现反跳痛和肌紧张，多数预后良好。少数患儿可出现肠套叠等严重并发症[25]，B超为鉴别其与阑尾炎及其他急腹症的首选检查方法。治疗多以治疗原发病、抗感染为主，可辅以解痉，补液等支持疗法，预后大多良好[26-27]。我院诊疗过程中发现川崎病并发腹痛的患儿并发肠系膜淋巴结炎的患儿较多，部分患儿既往有发热伴腹痛病史，腹痛表现多如上述，予以开塞露、益生菌等处理可改善腹痛症状。

5 结语

川崎病是儿童常见发热性疾病，尽管川崎病并发阑尾炎及胰腺炎等急腹症的病例少见，但一旦川崎病患儿出现难以缓解的腹痛或腹部伴有相对固定的体征时需考虑合并急腹症可能，需进一步完善相关检查，并及时治疗。

所有作者无利益冲突。