变应性皮肤血管炎的治疗进展

王云，张力,2*，蔡冠洲

(1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000)

0 引言

变应性皮肤血管炎(allergic cutaneous vasculitis)又名白细胞破碎性血管炎、过敏性血管炎、变应性脉管炎、皮肤坏死性血管炎、皮肤坏死性细小静脉炎等[1]，主要侵犯真皮毛细血管和小静脉，是以紫癜性斑丘疹、血疱、脓疱、结节、坏死、溃疡等多形性皮肤受损为主要特征的反应性疾病，也可侵犯机体内各大小血管与任何器官，诱发多系统病变，甚至危及患者的生命[2]。与其他变应性皮肤类疾病相比，皮肤变应性血管炎发病率较低，但近年来患病率呈明显上升趋势，多于青壮年人群中发病。皮肤变应性血管炎发病机制尚未明确，有研究认为其与药物、感染、内在疾病及环境等因素有关[3]。

变应性皮肤血管炎在祖国医学中没有明确的病名记载，现代医家多根据其临床症状，将其归属于“湿毒流注”“梅核丹”“瘀血流注”“瓜藤缠”等范畴[4]，《医宗金鉴·外科心法》所载：“此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发，即名瓜藤缠。”，《外科大成》曰：“瓜藤缠生于足胫，结核数枚，肿痛久之，溃烂不已，属足阳明经湿热。”病因多为风、湿、热邪客于肌肤，阻于血脉经络，不通则痛[5]。多数学者认为，本病的病机是血瘀，以本虚标实为主，可分为因虚致瘀和因邪致瘀[6]。根据该病的特点，治疗上应标本兼顾，不同的医家对该病的分期分型及治疗都有独到的经验。

1 中医治疗

1.1 中医分期治疗

目前，中医治疗变应性皮肤血管炎多采用病证结合、分期辨证治疗。李军[7]根据该病的发生、发展过程总结为三期：急性期湿热互结，邪毒为患，治以清热解毒、利湿为主，健脾化瘀为辅，方选四妙勇安汤加减；缓解期脉络瘀滞，虚实夹杂，治以益气活血为主，兼健脾祛湿，方用桃红四物汤加减；恢复期邪毒清退，以湿为主，治以扶正固本为主，利湿活血为辅，并根据患者平素体质兼顾用药。张建强教授[8]采用分期辨证治疗变应性皮肤血管炎取得了较好的临床效果，他认为随着病情的变化可将该病分为急性期、好转期、稳定期。其中急性期以风热、湿热或热毒为主，治以祛风清热或清热凉血、解毒散结，方选白虎汤或犀角地黄汤加减；好转期以余热、瘀、痰为主，治以活血化瘀、软坚散结，方选桃红四物汤和温胆汤加减；稳定期则以虚、瘀为主，治以活血化瘀、补气散结，方选桃红四物汤加减。奚九一教授[9]分期辨治变应性皮肤血管炎则分为急性期和缓解期，急性期的治疗采用扶阳与祛邪相结合的方法，标本兼顾，整体与局部同治；缓解期治疗则以益气健脾扶正为主，兼以祛邪。

1.2 中医分型治疗

边天羽[10]根据多年临床经验，认为血瘀是变应性皮肤血管炎的主要发病机理，将其分为毒热血瘀型和气血两虚型，治疗以活血化瘀为法。王兰英[11]从伏邪理论论治变应性皮肤血管炎，以因势利导、开门逐盗、托邪外出为法，用大气托毒方(黄芪、当归、薏苡仁、白芷、蒲公英、肉桂、皂角刺)合麻黄附子细辛汤、四妙勇安汤加减。张晓琳[12]认为，湿邪为变应性皮肤血管炎中的首邪，治疗上宜清热利湿、活血化瘀散结，兼以健脾补肾。张池金[13]则认为在变应性血管炎的发病过程中多为风热、热毒或血热为患，热伤血络，灼伤营阴，气血不畅，脉络瘀阻而致病。故将该病分为风热挟湿型和血热挟瘀型，治疗以清热疏风、化湿通络和清热凉血、活血化瘀为主。

1.3 中药治疗及相关研究

变应性皮肤血管炎是一种异常免疫反应导致的皮肤病，雷公藤、赤芍、牡丹皮、鸡血藤、丹参、红花、桃仁等均是治疗自身免疫疾病的药物，治疗变应性皮肤血管炎疗效较好[14]。现代药理研究表明，雷公藤可通过影响免疫细胞的增殖、分化和成熟，调节多种炎症细胞因子、血管内皮生长因子、黏附分子等发挥抗炎的作用和免疫调节的功能[15]。赤芍、牡丹皮均具有抑制免疫的作用，同时又有抗凝血、抗血栓的作用，可活血化瘀，对皮肤血管炎有明显的抑制作用[16]。鸡血藤有较强抗氧化作用，可促进自由基清除，抑制氧化应激反应，发挥抗炎的功效；鸡血藤总黄酮有抗花生四烯酸诱导的血小板聚集的作用，对自身免疫相关的出血或血瘀疾病疗效显著[17]。丹参提取物有抗炎、改善局部微循环、降低血管内皮损伤及抗血小板聚集等药理作用，还可通过对免疫细胞、抗体、免疫复合物及细胞因子的作用而发挥对免疫应答的双向调节作用[18]。

1.4 中医外治

中医药治疗皮肤病注重外治，多采用内外结合。中药外治法有独特的优势，可使其有效成分直接作用于患处，直达病所，能迅速起效，临床运用非常普遍，是中医治疗皮肤病的常用方法[19]。中医外治法方式多样，根据病情可选用不同的治法，如熏洗、浸渍、热烘、箍围等。外治法在变应性皮肤血管炎的治疗中起到了决定性作用，如急性期局部应用银翘三黄膏、马黄酊或新癀片等，可保持伤口干敛，防止伤口炎症扩散[8]。皮肤风团、红斑、紫癜、丘疹者可使用三黄洗剂外搽；皮肤结节等皮损者可用赤芍、红花、蒲公英等外洗或紫色消肿膏(含紫草、儿茶、升麻、紫荆皮、白芷、红花、贯众等)外涂；皮肤溃疡面可用生肌玉红膏外涂；皮肤红肿感染者，可用地榆油外涂，以收湿止痒、清热解毒，亦可用将军散(玄明粉、大黄)外敷表面，以清热消肿、散瘀止痛[20]。

2 西医治疗

2.1 西医内治

临床上常用糖皮质激素等药物治疗该疾病，长期服用激素会抑制机体免疫，损伤人体正常免疫功能，为调节免疫，常常在糖皮质激素基础上联合应用免疫抑制剂治疗[21]。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。糖皮质激素虽具有一定治疗效果，但需长时间使用，副作用较大，容易导致代谢紊乱，并且一旦停止用药，病情容易出现反复[22-23]。临床上许多医者使用沙利度胺治疗该病，疗效确切，且可避免激素的不良反应[24]。马腾驹[25]的临床观察研究中显示沙利度胺治疗变应性皮肤血管炎可缓解血管炎症，促进溃疡恢复。

临床多采用联合治疗，除糖皮质激素外，对于有感染症状患者，可适当选用抗生素进行抗感染治疗；对于有明显系统损害患者，加用大剂量免疫球蛋白注射治疗，能够提高治愈率，加速患者康复[3]。陈燕等[26]研究发现泼尼松联合沙利度胺治疗变应性皮肤血管炎的近远期效果均显著，能够加快皮损消退，促进患者的康复、缩短疗程，降低不良反应发生率。马琰[27]、陈建良[28]运用双嘧达莫、复方芦丁、维生素C联合复方甘草酸苷片口服治疗变应性皮肤血管炎，均提升了治疗效果，可降低不良发应发生率。

2.2 西医外治

变应性皮肤血管炎的外治包括常规换药、频谱治疗、生理盐水加黄连素湿敷、外用银锌霜软膏、重组人表皮生长因子凝胶和维生素E软膏、愈邦抗菌医用敷料、阿米卡星洗剂等[29]。姜辉等[30]使用高压氧辅助治疗变应性皮肤血管炎致顽固性皮肤溃疡，发现高压氧能够促进病情缓解，提高治疗效果。王庄斐等[31]以0.1%雷夫奴尔溶液湿敷溃疡联合红外线照射为对照组，以增加溃疡创面超声雾化药物透入治疗为观察组，研究发现超声雾化药物透入治疗变应性皮肤血管炎疗效显著，可缩短治疗时间，减轻病人痛苦。

3 中西医结合治疗

目前，多数医家治疗变应性皮肤血管炎多采用中西结合的内、外综合疗法，可以促进药物的相互协同作用、改善和减轻症状，疗效显著，具有较高的安全性，且停药后复发率低[32]。黄新灵等[33]在抗凝、换药的基础上结合中医辨证论治治疗变应性皮肤血管炎，可明显缓解患者的疼痛症状，加速创面愈合，且不良反应较少、安全性高。于靖宜等[34]研究发现血府逐瘀胶囊联合沙利度胺治疗变应性皮肤血管炎，临床治愈率高，安全性强，可明显减轻患者痛苦。张淑梅[35]使用化淤散结汤并联用复方甘草酸苷片治疗变应性皮肤血管炎疗效满意，可缩短治疗时间，降低复发率。

4 心理调护

变应性皮肤血管炎具有病程长、易复发的特点，其创面的溃疡会给患者带来躯体的痛苦，当创面影响其形象时，也会对其产生自卑、焦虑的心理负担，直接影响到患者的康复[36]。治疗过程中，不仅要积极治疗基础疾病和创面，还要将患者的心理调护作为重点，做好患者的心理工作，可用音乐疗法、生物反馈疗法等治疗方法消除患者的顾虑，使其保持积极心态，配合治疗[29,37]。

5 小结

变应性皮肤血管炎反复发作，较难治愈。免疫抑制剂和糖皮质激素等药物对该病虽有一定疗效，但长时间服用会导致较大的副作用，且停药后病情易于复发。中医药治疗该病方法较多，可通过分期治疗或分型治疗，疗效显著。近年来，越来越多的医家选择中西结合的内、外综合疗法，显著提高了临床疗效，同时减少了药物的副作用，降低了该病的复发率。同时，也要注意患者的心理调护，消除患者患病后紧张、自卑的心理，使其配合治疗，从而早日康复。

中医药治疗变应性皮肤血管炎的疗效确切，目前仍存在一些不足：该病的中医证型及分期暂无相对统一的标准；缺乏相应实验动物模型研究；临床上有效的复方的药理作用机制不够深入。未来应从动物实验、复方的大数据分析等方面进行相关研究，探索中医药治疗该疾病的潜在作用机制，为临床上的用药选择提供依据。