临床药师对心血管病患者进行药物重整的实践与体会

蔡海霞，曹晶晶，赵淑娟，陈博雅，孙俊，马培志

(河南省人民医院 药学部，河南 郑州 450003)

药物重整是指比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的过程。其详细定义包括在患者药物治疗的每一个不同阶段(入院、转科或出院时)，药师通过与患者沟通或复核，了解在医疗交接前后的整体用药情况是否一致，与医疗团队一起对不适当的用药进行调整，并做详细全面的记录，来预防医疗过程中的药物不良事件，保证患者用药安全的过程[1]。药物重整可以避免用药错误，如漏服药物、 重复用药、剂量错误和药物相互作用，保证患者用药的安全性，不仅发达国家，在发展中国家中亦是如此[2]。既往研究中药物重整多集中在单一环节进行，而贯穿医疗各环节的纵向药物重整报道较少，本课题组通过对心内科不同医疗环节(入院、转科、在院及出院)的患者实施药物重整，及时发现用药相关问题，进而进行相应的药学干预，避免了用药差错的发生，优化了治疗方案。现将这一实践及体会内容分享如下，为同行规范化开展药学服务提供参考。

1 对入院患者的药物重整及相关干预

准确采集患者全面、可靠的药物治疗史是进行药物重整工作的重要前提。然而目前我国各医疗机构之间的电子病历数据未实现共享，未建立集中的医疗信息数据库，且大部分患者保存医疗记录的意识不强，而以医生为主导的问诊一般侧重于临床表现及病情的发生发展，因此，入院病历中所记载的药物治疗信息往往十分有限。而药学问诊更容易挖掘出既往用药信息并发现存在的问题，进而有效地干预，保证药物治疗的安全和有效。

例1：患者男性，51岁，入院诊断：冠心病 不稳定型心绞痛；陈旧性脑梗死。自诉既往对“路路通注射液”过敏，入院后医嘱拟给予“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯片，注射用血栓通”。临床药师对患者入院医嘱进行药物重整，发现“路路通注射液”与“注射用血塞通”实为一种药物，成分均为“三七总皂苷”，患者使用后很可能会再次发生过敏反应，及时提醒医生给予换药，有效避免了不良事件的发生。

药师基于对药物成分的充分了解，通过药学问诊能够获取患者更全面、准确的既往用药信息，再通过对入院医嘱的审核、比对，能够及时发现潜在的用药问题，比如对该案例中不同药品中相同的致敏成分及时干预，从而避免不良事件的发生。

2 对转科患者的药物重整及相关干预

患者在院内医疗单元的转换常常伴随着医嘱的重新开立，药物重整工作能够保证患者治疗方案的连续性，避免漏开和重复用药。在分析药源性疾病时，充分的药物重整也有利于分析判断出可疑药物，避免不必要的停药，这对存在临床治疗矛盾尤为重要。

例2：患者男性，63岁，因急性心肌梗死由120护送至急诊科，给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片负荷剂量，行急诊冠脉介入手术，手术前血小板计数为129×109L-1，术中经鞘管注射肝素钠，术后患者生命体征平稳。术后当天给予替罗非班持续静脉泵入，低分子肝素钙注射液皮下注射。术后第2天复查血小板50×109L-1，未发现有出血情况。怀疑为肝素引起的血小板减少症，立即停用低分子肝素钙注射液。术后第3天转入心内科普通病房，复查血小板36×109L-1，呈持续下降，血液科会诊建议停用所有的抗血小板和肝素类抗凝药物。考虑到患者支架植入术后仅3 d，停用所有抗血小板和抗凝药物可能会导致支架内血栓的形成，治疗陷入矛盾。

药师遂对患者转科前后的药物进行梳理，以分析最可能导致患者血小板减少的药物：阿司匹林引起的血小板减少罕见，且追问患者获知既往服用过阿司匹林，未发生过不良反应。而氯吡格雷可导致血栓性血小板减少性紫癜，但发生率非常低，且发生时间及伴随症状均与该患者临床表现不符。肝素诱发的血小板减少(HIT)较常见[3]，但患者的临床表现与各型HIT的发生特点比对后均无法对应，且4T’s评分仅为2分，提示该患者HIT的可能性较低，而替罗非班诱导的血小板减少症从发生时间到血小板减少的程度均与该患者高度相似[4]。综上，考虑该患者由替罗非班所致血小板减少可能性最大。患者已用替罗非班3 d，可以停用；当时血小板计数在30～60×109L-1，查阅相关资料[5]后，建议单药(氯吡格雷或阿司匹林)抗血小板治疗，低分子肝素可继续应用。之后复查血小板持续上升至正常，给予重启双联抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)，此后患者血小板持续稳定在正常范围，无心脏急性事件发生。

急性心肌梗死患者通常首诊在急诊科，心脏情况稳定后转入普通病房，且在疾病急性期通常需要使用大量的抗血栓药物，而在部分患者中可能会伴随出血倾向，此类患者经常会陷入治疗矛盾，药师基于对各种药物不良反应发生特点的充分掌握，通过对转科前后药物进行梳理，结合病情变化精确分析，才能避免矫枉过正，保障治疗的充分和安全。

3 对在院患者的药物重整及相关干预

住院患者随着病情变化，医嘱也会有相应的调整，特别是有跨学科会诊意见时，可能会增加一些治疗新发病的药物，临床药师需要每天对患者的药物清单进行审核、刷新，以发现潜在的用药相关问题，并以此为切入点进行药学干预，优化治疗方案。将这些纳入药物重整的工作路径，也有利于药师工作的标准化和规范化。

例3：患者男性，55岁，急性心肌梗死入院，既往高血压病史多年，长期服用“阿司匹林肠溶片100 mg qd(每日1次)、瑞舒伐他汀钙片10 mg qd、缬沙坦胶囊80 mg qd、硝苯地平控释片30 mg qd”。入院后加用替格瑞洛片负荷剂量180 mg/维持剂量90 mg bid(每日2次)，行冠脉支架植入术，术后痛风发作，肾内科会诊建议痛风急性期加用塞来昔布胶囊0.2 g bid，痛风症状缓解后加用非布司他片40 mg qd，长期服用。

临床药师对会诊医嘱及目前医嘱进行整合后发现：患者所服用的阿司匹林、替格瑞洛均有增加血尿酸的副作用，建议用氯吡格雷代替替格瑞洛，而考虑到患者支架术后双联抗血小板的重要性，建议阿司匹林继续应用，必要时换为西洛他唑，同时碱化尿液，促进尿酸排泄。另外，阿托伐他汀钙片、氯沙坦片、氨氯地平片除了本身的作用之外，兼有降尿酸的作用[6]，可分别替换患者原本使用的瑞舒伐他汀钙片、缬沙坦胶囊和硝苯地平控释片。而肾内科会诊建议加用的镇痛药物塞来昔布为选择性COX-2抑制剂，有增加血栓形成和水钠潴留的风险，急性心肌梗死患者应避免使用；而痛风缓解期建议加用的降尿酸药物“非布司他片”，美国食品及药物管理局(FDA)于2017年11月15日就曾发布安全通报[7]：警告非布司他增加心脏相关死亡和全因死亡风险。考虑该患者急性心梗后仅10 d，上述药物的心脏副作用不容忽视，建议将塞来昔布更换为非选择性COX-2抑制剂双氯芬酸钠镇痛，将非布司他更换为对心脏较为安全的苯溴马隆，以减少潜在风险。上述建议医生全部采纳，最大程度地降低了不良事件的风险，优化了患者的治疗方案。

4 对出院患者的药物重整及干预

患者出院时，药师通过对患者既往用药的梳理，结合患者发病的特异性和严重性，在出院药物重整时除了常规的药物整合外，注意事项中还应包括需患者回避的可能导致疾病再发的其他药物清单，为以后的医疗活动提供准确的用药记录。

例4：患者女性，28岁，因突发晕厥急诊入院，诊断为尖端扭转型室速，经抢救治疗后好转，后心电图显示为窦性心律，伴长QT间期。排除疾病原因后考虑患者长QT间期由药物引发可能性大。临床药师在做入院药物重整时对患者既往用药史进行详细的询问，获知患者发病前服用过“生脉饮口服液”及诊所医生调配分装的调节神经类药物7 d。而相关资料显示，生脉注射液、抗精神病药、抗抑郁药均有明确地引发QT间期延长的作用[8]，而生脉注射液主要成分与生脉饮口服液一样。对住院医嘱审核时发现注射用益气复脉与生脉饮的成分一样，且该药说明书中明确提到“该药可使大鼠心电图QT间期延长”，考虑患者发病与之前所用的生脉饮口服液及诊所医生开具的调节神经类药物有关，及时告知医生，给予停用该药，避免了潜在药物不良反应的持续发生。药师在对患者出院药物重整时除了整理患者本次疾病的治疗用药，还特别列出了可导致QT间期延长的药物清单，告知患者以后应避免服用此类药物，防止不良事件的再次发生。

5 讨论与结论

5.1 实施药物重整需要充分的团队协作通过实践，笔者深切体会到要想获取患者全面、准确的用药信息，需首先得到患者的充分信任，这就要求临床药师平日里需积极深入临床，加入临床医疗团队，唯有如此才能取得患者及家属的信任，为后续的信息沟通打好基础。另外，药师与临床医师、护士相互配合，才能有效、正确地梳理患者的用药，确保医疗各方给予患者的用药方案一致，在此基础上对患者进行用药教育也能显著减少患者由于对用药方案的不认同而导致的不依从。对于患者出院后的随访，临床药师可通过与医生建立联合门诊的方式，做好患者随访工作，根据门诊检查结果结合患者在家服药情况全面评估患者的治疗方案。通过医生与药师的协作，做好患者全程化的药物治疗管理，才能更好地提高临床疗效，减少药物相关问题的发生[9]。

5.2 药物重整应在多个环节进行药物重整已被证明可以有效减少用药偏差的风险，但既往研究多集中在单个节点进行[10]。Daliri等[11]研究发现，入院时有66.5%的患者、出院时有62.9%的患者接受了药物重整，即使入院和出院时都接受了药物重整，院外仍然有52.8%的患者需要改变治疗方案。这些发现进一步印证了全程化纵向药物重整的重要性。另外，既往的研究多集中在纠正非故意的用药偏差，而经常忽略优化药物的步骤[12]。最近用德尔菲法研究制定的一项国际专家共识[13]定义的药物重整包括了药物方案的优化步骤。本研究对在院患者的药物重整更多地体现在对药物方案的优化上，而对出院患者的药物重整基本是在入院及在院药物重整基础上进行的。整个医疗过程环环相扣，是个连续的过程，多环节的药物重整可以更大程度地保障患者安全，但也同时增加了工作量。Marien等[14]开发测试了一款药物重整的软件，可以提高药物重整的效率。未来可以借鉴推广这一方法，为更多患者开展全程化药物重整助力。

5.3 药物重整的目标人群实施药物重整需要花费一定的人力资源，刘克锋等[15]对药师主导的药物重整对急诊科的影响进行系统评价发现，药师进行药物重整的平均时间为(19. 4±23. 7)min，所需时间因患者而异，从最少5 min到最多3 h不等。相比对所有患者进行药物重整，找出用药错误高风险人群进行目标性干预更为切实可行。Audurier等[16]开发、验证了针对内科患者用药错误的风险评分：女性(1分)、接受7种以上治疗药物(2分)、急诊入院(1分)、夜间或周末入院(1分)，得分≥3分的患者为用药错误高风险患者。Qian等[17]研究发现服用至少5种药物，并患2种以上慢性疾病的患者发生用药错误的风险尤其大。本研究中药物重整均是在有过敏史、发生严重不良反应、存在治疗矛盾的患者中实施的，可以更大程度地发挥药物重整预防用药差错的价值。

综上，药师应充分融入临床治疗团队，所有用药调整，均应与医生充分沟通。药物重整应贯穿于整个医疗过程，尤其是在医疗环节发生改变时(入院、转科或出院)。建议首选用药错误高风险患者开展药物重整，未来可借助信息化手段来提高药物重整的效率。