活血通络汤联合阿替普酶静脉溶栓治疗老年急性缺血性脑卒中临床研究

张慧永 刘良敏

安阳市中医院脑病一科，河南安阳 455000

急性缺血性脑卒中是由于脑部供血动脉血管阻塞后引起脑循环障碍所导致神经功能缺损，急性起病，常见于老年患者，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点。急性缺血性脑卒中的治疗关键在于尽早实现血管有效再通，改善脑部血液供应，增加脑血流灌注，从而拯救缺血但尚未坏死的神经组织。阿替普酶作为一种组织型纤溶酶原激活剂，主要利用其激活纤溶酶原系统达到溶栓目的，是目前临床上治疗本病最主要的静脉溶栓药物[1]。针对急性缺血性脑卒中患者，单一应用西医原则进行静脉溶栓，虽在一定程度上可控制病情，但是部分患者仍会由于内皮损伤及脑血管灌注恢复不佳而导致治疗效果不理想[2]。中医学认为，本病主要是由于气虚血瘀导致脑部经络阻塞而引起，故其治疗原则以活血、通络、化瘀为主[3]。基于此，本研究采取本院自拟中药活血通络汤联合阿替普酶静脉溶栓治疗老年急性缺血性脑卒中患者，旨在观察其临床疗效及对脑血流灌注、血管内皮功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年10月就诊于本科室的135例老年急性缺血性脑卒中患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组67例，其中男35例，女32例；年龄(68.85±3.02)岁；首次医疗接触至溶栓时间(17.56±2.65)h。合并症，糖尿病12例，高血压10例，高脂血症9例；临床症状表现，肢体麻木8例，面瘫11例，偏身乏力10例。观察组68例，其中男36例，女32例；年龄(68.90±3.05)岁；首次医疗接触至溶栓时间(17.60±2.66)h。合并症，糖尿病11例，高血压11例，高脂血症8例；临床症状表现，肢体麻木7例，面瘫12例，偏身乏力11例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中相关西医诊断标准；符合《中药新药临床研究指导原则》[5]中中风病气虚血瘀证的辨证标准；年龄65～80岁；符合静脉溶栓治疗适应证；患者家属签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。

排除标准：合并心、肝、肾等重要脏器功能不全或血液系统、免疫系统严重疾病者；存在静脉溶栓治疗禁忌证者；过敏体质或对多种药物过敏者。

1.3 治疗方法

对照组患者在对症处理基础上予以注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，进口药品注册证号S20160054)静脉溶栓治疗，0.9 mg/kg，总剂量的10%用10 mL 0.9%氯化钠注射液稀释后静脉推注，剩余剂量用100 mL 0.9%氯化钠注射液稀释后于1 h内持续静脉滴注。溶栓24 h后经颅脑MRI检查未见出血灶，予以阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)口服，300 mg/d,连续治疗10 d后剂量调整为100 mg/d，长期口服。

观察组患者在对照组治疗基础上联合活血通络汤治疗，方药组成为赤芍10 g、川续断15 g、黄芪30 g、红花10 g、桃仁10 g、党参20 g、川牛膝15 g、全蝎5 g、当归10 g、桑寄生15 g、地龙10 g、川芎10 g；上述药物，水煎取汁，分早晚2次温服。2组患者均连续治疗30 d。

1.4 观察指标及临床疗效判定标准

根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)制定临床疗效判定标准：治愈 患者体征及症状完全消失，NIHSS评分降低≥90%；显效 患者体征及症状改善明显，NIHSS评分降低≥50%；有效 患者体征及症状有所改善，NIHSS评分降低20%～50%；无效 患者体征及症状无改善甚至恶化，NIHSS评分降低20%以下。临床治疗总有效率=[(治愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

比较2组患者治疗前后脑血流动力学指标，包括颈总动脉最小血流速度、脑血管外周阻力、动态阻力及临界压力。

比较2组患者血管内皮功能指标，治疗前后采集所有患者清晨空腹肘静脉血，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)水平，采用多普勒超声血流探测仪检测患者肱动脉舒张末期前后壁内膜之间的距离及舒张末期最大内径，计算肱动脉血流介导的血管内皮舒张功能(FMD)。

比较2组患者药物不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗后，观察组患者临床治疗总有效率为88.24%，显著高于对照组的71.64%(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较(例，%)

2.2 脑血流灌注情况比较

治疗前，2组患者动态阻力、脑血管外周阻力、临界压力、颈总动脉最小血流速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者动态阻力、血流速度显著高于对照组，脑血管外周阻力、临界压力显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者脑血流灌注情况比较

2.3 血管内皮功能比较

治疗前，2组患者血清NO、ET-1及FMD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者血清NO及FMD水平均较治疗前明显升高，且观察组显著高于对照组；2组患者血清ET-1水平均较治疗前明显降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血管内皮功能比较

2.4 不良反应发生情况比较

治疗过程中，观察组发生皮疹3例，面色潮红3例，总发生率为8.82%(6/68)；对照组发生头晕、头痛、血管扩张等不良反应5例，血压骤降2例，气促3例，总发生率为14.93%(10/67)。2组患者不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

本病可归属于中医学“中风”范畴，多是由于脏腑功能失调导致气血运行不畅，气血逆乱，上犯于脑，脑络受阻则神明失用。临床上最常见类型是气虚血瘀型，中医以活血通络为主要治疗原则[6]。本院配制的活血通络汤，方中以黄芪、党参为君药，黄芪健脾补中、升阳举陷、益卫固表、利水消肿、托毒生肌，党参补脾肺气、补血生津；川牛膝、川续断为臣药，川牛膝活血通经、补肝肾、强筋骨、利水、引火引血下行，川续断补肝肾、强筋骨、止血、疗伤续折；当归、赤芍、川芎、地龙、全蝎均为佐药，当归补血调经、活血止痛、润肠通便，赤芍清热凉血、散瘀止痛，川芎活血行气、祛风止痛，地龙清热定惊、通络、平喘、利尿，全蝎息风镇痉、通络止痛；全方具有活血通络、健脾益气之效。

本研究结果发现，治疗后观察组患者临床治疗总有效率为88.24%，显著高于对照组的71.64%；表明采用活血通络汤口服联合阿替普酶静脉溶栓治疗老年急性缺血性脑卒中患者可提高临床疗效。究其原因可能为，在阿替普酶静脉溶栓基础上，中药活血通络汤可加快脑血管血流速度，促进阿替普酶在脑部血液循环，从而提升抗血栓的功效；同时由于血液循环速度增快，对血小板聚集也有一定的抑制作用，故治疗效果增强。另外，2组患者不良反应发生情况比较，差异无统计学意义；表明采用活血通络汤口服联合阿替普酶静脉溶栓治疗老年急性缺血性脑卒中患者未明显增加不良反应，安全性尚可，这与刘金平[7]等人研究一致。

颈总动脉最小血流速度为反映脑血管供血状态的运动学指标，脑血管外周阻力、动态阻力为反映脑血管弹性状态和阻力大小的动力学指标，临界压力为反映脑血管闭锁状态动力学指标[8]。颈总动脉最小血流速度、动态阻力越大，脑血管外周阻力、临界压力越小，说明患者脑血管灌注情况越好。本研究结果发现，治疗后观察组患者动态阻力、血流速度显著高于对照组，脑血管外周阻力、临界压力显著低于对照组；表明采用活血通络汤口服联合阿替普酶静脉溶栓治疗老年急性缺血性脑卒中患者可增加脑血流灌注。考虑原因可能为，活血通络汤中川牛膝、川断续具有活血祛瘀的作用，可加快血液循环速度，故血流速度增快、动态阻抗增加；党参、川续断、黄芪、川牛膝、桑寄生具有改善微循环及降低血液黏度的作用，可减少外周血液循环的阻力[9]，故临界压力、脑血管外周阻力均降低。

NO、ET-1、FMD均为衡量内皮细胞功能的重要指标，其中NO、ET-1主要是由血管内皮细胞释放，NO具有舒张血管的作用，ET-1则有收缩血管的功效；FMD水平体现血管内皮舒张功能。本研究结果发现，治疗后观察组患者血清NO及FMD水平显著高于对照组，观察组患者血清ET-1水平显著低于对照组；表明采用活血通络汤口服联合阿替普酶静脉溶栓治疗老年急性缺血性脑卒中患者可改善血管内皮功能。活血通络汤中黄芪、桑寄生、党参具有抗炎作用，在一定程度上可减轻血管炎症反应；同时由于川牛膝、川断续具有活血祛瘀作用，可抑制血小板聚集，从而进一步缓解内皮功能受损。

综上所述，采用活血通络汤口服联合阿替普酶静脉溶栓治疗老年急性缺血性脑卒中患者可增加脑血流灌注，改善血管内皮功能，提升临床疗效，且未明显增加不良反应。