关节置换前无症状菌尿与术后假体感染关系研究

李雨键，黄伟

（重庆医科大学附属第一医院 骨科，重庆 400016）

0 引言

在关节相关病变中，根据患者的临床指征与机体状况，进行关节置换手术，是有效控制患者的病痛并降低病症对患者生活质量的影响的重要干预措施。临床实践中，关节置换的治疗过程精准，术中出血风险相对较低，与临床护理工作进行有效配合，能够有效保证患者的预后质量。但在术后康复阶段，假体感染问题的出现，可能会使患者面临不同程度的疼痛风险，继而对其心理状况造成一定的负面干扰。针对术后假体感染的各类风险，以保证行关节置换术患者的预后质量为具体目标，不少学者进行了感染风险因素以及干预措施的综合性讨论，并提出了一些有助于提升手术效果的治疗、护理措施。本文尝试对无症状菌尿与术后感染之间的关系进行梳理。

1 无症状菌尿的基本概念

在关节置换术后假体感染的多项诱因中，泌尿系统感染是一项不容忽视的危险因素。置换术后，病原体能够以直接播散、血源性播散的形式，引起术区浅表、假体周围感染，继而对患者造成新一轮手术打击。无症状菌尿指患者未出现任何泌尿系统感染的体征、症状，但经过清洁中段尿培养后，证实存在真性细菌尿的一类病症，该症在健康人群中有较高的占比。无症状菌尿又称为隐匿性细菌尿，一般在进行常规健康体检或者因肾脏类疾病的诊治需要而进行常规尿细菌学检查时发现该病。现有医学证据表明，无症状菌尿可由症状性尿感的积极治疗或者自然缓解等途径演变形成。根据现有文献资料[1]，无症状菌尿的患病率与年龄有关。关于无症状菌尿患者是否应当及时接受治疗，目前尚无统一定论，但一般认为，妊娠期妇女（尤其是妊娠时间超过5个月的个体）、学龄前儿童有必要在正确诊断以及掌握患者个体信息的基础上，合理采取治疗措施。尿路有复杂情况的患者，多数会有无症状菌尿，其病症不易根治，一般亦不用抗生素治疗[2]，但如发生有症状尿感，则应立即治疗。对于无症状菌尿与关节置换手术之间的关联，有研究提到，在发现患者存在无症状菌尿现象时，术前准备环节应当采取口服抗生素的方式，控制患者的术后感染风险，但此类建议大多以推论、临床经验为依据，缺乏可靠的临床证据。

2 无症状菌尿与术后假体感染的关系探讨

2.1 无症状菌尿是假体感染的危险因素。关节置换术后感染可以分为两种基本类型，即浅部感染（感染区域仅局限在皮肤以及皮下组织）与深部感染（炎症已经进入关节腔内，患者可出现明显的炎症反应），深部感染即此处探讨的假体周围感染。根据国外部分文献的报道，在初次接受关节置换的患者中，有1%～4%的患者会在术后阶段出现假体感染。另有文献报道，当患者的伤口开始出现化脓、炎症等问题时，假体感染的风险会迅速增加[3]。假体感染的出现，一方面会延长患者的住院时间，增加围术期治疗费用；另一方面，会让患者直接面临关节功能障碍、二次手术等风险，严重时甚至可危及生命。因此，分析假体感染的主要危险因素，制定可行的防范措施，对术后假体感染风险较高的患者给予足够的关注，警惕术后假体感染的各类指征，具有重要价值。回顾性分析有关术前无症状菌尿患者术后感染率分布情况的文献资料，相关文献报道的感染率并不一致，而感染率差异较大的原因可能为不同研究项目对无症状菌尿的定义差别以及筛选人群的特征不同等。例如，部分研究认为，围术期导尿可成为感染的危险因素，但此类研究往往只纳入了膝关节置换、髋关节置换等特定的患者个体，细菌培养、样本留取等操作层面的差异，也会影响到感染率的统计结果，继而对无症状菌尿是否属于感染的危险因素这一问题的判断带来感染作用。但不论如何，在关节置换手术完成以后，假体周围如果出现感染，这是置换手术后最为可怕的并发症之一[4]，在出现感染之后，就需要在第一时间内使用抗菌药物和手术进行干预，否则随着感染的区域不断的扩大，严重时还会危急到患者的生命安全。根据相关的统计数据来看，在完成关节置换术之后，发生这种感染并发症的几率在1%左右，所以从数据上来看只要在术后采取正确的防护措施，就可以很大程度上避免感染症状的出现，但是如何对假体周围的感染症状进行预防是现目前骨科医生面临的主要问题之一。

2.2 无症状菌尿患者复发率较高。在既往临床工作中，无症状菌尿患者的反复感染是医疗干预的重点内容。当患者出现感染症状以后，医务人员会及时根据患者的症状、机体情况等决定抗感染治疗方案，并及时纠正患者机体状况。但若因为治疗方案选取不当，或者未重视无症状菌尿患者感染治疗的特殊性，导致感染问题反复出现，不仅会给患者的生活带来不便，降低其生活质量，还可能使患者失去对医务人员的信心、耐心，干扰后续治疗进程。基于此，分析无症状菌尿患者的特殊性，掌握术后假体感染患者的治疗情况，分析患者复发率的基本规律与主要原因，对无症状菌尿患者围术期的科学管理有重要价值[5]。根据国外的治疗研究显示，在关节置换手术前一天和手术完成之后的第三天，对无泌尿系统症状的患者进行尿培养，并且在手术开始之前采用常规的头孢呋辛进行预防，这种常规药物对抗菌的效果能够保持在65%左右，也是目前对于预防泌尿系统症状感染的常见方式 。在手术完成之后，患者进行尿培养，发现这时候的菌尿与术前相比相似度之后49%左右，头孢呋辛的抗菌率直接下降到11%左右，大部分的患者都患有泌尿系统感染，只是程度不同而已。因此，通过这项研究可以看出，患有无症状菌尿患者经过治疗之后，复发泌尿系统感染症状几率较大。

2.3 感染并发症的原因分析。从实际的研究来看，在实施关节置换前即患有无症状菌尿患者在术后往往具有着较高的感染率，而在针对患者采用抗菌药物治疗也难以对相关的感染问题进行防范。从根本原因上来看，患者在实施关节置换之前所患有的无症状菌尿是造成患者术后假体感染的关键因素，同时由于从以往的研究之中 ，并未发现患者的泌尿系统感染经由血源性播散而引发感染的问题，因此可以得出无症状菌尿可能是术后感染的重要诱因但并非直接原因的结论。针对无症状菌尿与假体感染的关系，国外研究者研究了2497例行关节置换手术的患者，根据是否存在无症状菌尿分为两组，并按照是否培养出细菌做进一步的分组，根据研究者的统计分析结论，无症状菌尿细菌普与假体感染细菌普之间存在部分重叠的现象，这一发现客观反映了假体感染与尿路感染之间的相关性。在浅表出现感染问题时，患者可能会面临细胞受损、组织破坏等问题，继而影响到患者浅表组织的屏障能力，为微生物的生长提供有利环境。再加上抗生素渗透不足、微环境紊乱等因素的作用，患者将有较高的术后感染风险。以上述结论为基础，部分医务人员指出，在行关节置换术前，应当关注无症状菌尿患者的特殊性。

此外，在现有的研究中还发现，当患者存在无症状菌尿的前提下，其泌尿系统的感染和复发率也会相应的提高，即使针对患者采取了相关的治疗手段，在治疗之后患者的感染现象也会在相对较短的时间出现，且其感染的病原体种类也会与此前相比发生较大的变化。这种感染复发的症状可能是造成患者关节置换后，发生假体感染的原因之一，同时也有可能是患者本身皮肤菌群的构成具有较强的特异性，因此造成了感染问题。当前国外的研究之中，通过相关的实验分析发现，如果在针对关节置换患者的手术中存在污染问题，也会提高患者术后假体感染率，尤其是革兰阴性菌的感染率显著高于无菌尿患者。

3 结论

从现阶段掌握的研究结果来看，虽然临床数据显示，无症状菌尿占比与术后感染率存在数值层面的关联，即术后患有无症状菌尿的患者，术后出现假体感染的风险更高，但两者之间的关联并非简单的因果关系。按照患者的病例分析结论，无症状菌尿患者假体感染风险升高的原因并非是尿路病原体的直接污染、血行传播。鉴于目前尚无直接的临床证据支持无症状菌尿与感染之间的关联，患者感染风险升高的真正机制尚不明确，而术前筛查以及抗生素治疗等方案并不能直接对术后感染风险的防治带来明显收益，不建议在术前进行相关筛查、治疗工作，或者因为患者诊断出无症状菌尿而推迟手术。后续研究可考虑围绕无症状菌尿引起感染风险增加的机制进行，在明确作用机制的情况下，摸索能够有效、安全地预防此类患者术后风险的干预措施，继而保证手术效果。