护理团队冲突的研究进展

顾艳芬，俞海萍，王吟雨，周珊珊，吕颖，季永华，徐文妹

2020年世界患者安全日的主题是：安全的医务人员，安全的患者。优质的护理团队合作可以提高患者安全[1]，然而护理团队冲突会影响护士合作[2]，导致护士产生挫折感[3]、工作满意度降低[4]、离职率高[5]、患者安全问题和患者结局不佳[6]。护理团队冲突是指护理实践和护理决策中因与他人或自己发生冲突而产生的心理负担和困难[7]。由于冲突的不可避免性[8]，如何有效地解决冲突，为患者提供安全的护理服务是一个值得探讨的问题。研究护理团队冲突的最终目的是为了护理团队更好的发展，因为团队能够解决比个人更复杂、更具创新性和更全面的问题。本文就护理团队冲突的内容、冲突测评工具、冲突影响因素、冲突处理对策进行综述，以期为采取针对性措施促进护理团队和谐提供参考。

1 护理团队冲突的主要内容

台湾一项历时3年的回顾性研究[9]通过应用事件报告系统平台来收集工作场所的冲突事件，结果发现，护士是报告冲突事件的主要参与者，其次是医生、医院其他部门工作人员、后勤人员。共147起冲突事件中106起(72.1%)发生在任务冲突或过程冲突上，41起(27.9%)发生在关系冲突上。

1.1任务冲突 是指团队成员之间对所执行任务的想法和意见的分歧[10]。护士需要24 h不间断地照顾患者，然而没有任何一名护士的工作方式是完全一样的，或对彼此的工作完全满意。如夜班护士对白班护士的工作方式和处理方法不满意，认为白班护士的工作方式杂乱无章，经常使工作环境处于杂乱的状态。与此同时，白班护士可能会认为自己的工作比夜班工作要求更高，工作量更大，由此可能导致严重的分歧，引发任务冲突。团队成员间这种冲突往往会进一步转变为紧张、激动、愤怒、争吵、对峙等负面情绪和行为。一项对上海市护士长管理冲突水平的研究显示，二级医院护士长的任务冲突水平高于三级医院护士长[11]，可能与三级医院管理制度更加完善，对于任务的分配更加清晰，工作职责更加详细和明确有关。

1.2关系冲突 是指团队成员在与任务无关的个人问题上的分歧和不一致[10]。这种冲突包括个人之间的个性差异、敌意和烦恼。我国护士群体女性占主导地位，有研究显示，女性的冲突感知比男性更高[7]；护士认为与护士长、同事间的冲突是最常见的冲突来源[12]。于明凯等[13]研究显示护理团队关系冲突得分为(5.03±0.98)分，高于韩国的研究结果[14]。护理团队中的关系冲突主要存在于：①与上级管理者之间的层级冲突，主要出现在排班不合理时，奖金分配不透明、不公开时，奖惩条例实施未一视同仁时，管理者不能以身作则起到榜样作用时，这种层级冲突的出现会表现为护士流失率高和患者护理质量下降。希腊的一项研究显示，48.1% 的责任护士会与同事和管理者发生冲突，尤其是护士与护士长之间发生的层级冲突较为常见[15]。②与同事间的横向冲突。横向冲突是指工作场所同事之间的敌对行为，这类暴力包括隐蔽或公开的言语或非言语攻击行为。有研究显示，冲突最常见的触发因素之一是沟通[16]。当一名护士觉得另一名护士有意针对自己时，就可能会引发关系紧张，可以表现为诸如翻白眼、叹息、转身离开这样的非语言行为[17]，也可能表现为语言行为，如威胁、大喊大叫、指责。Embree等[18]的研究发现，约60%新护士在最初的6个月内因为横向暴力而离开他们的第一个工作地点。在美国护士间的横向暴力发生率为25.3%[19]。这些冲突会将护士的注意力从护理工作上移开，消耗他们的工作精力，不利于团队合作，最终对护理质量构成威胁。

1.3过程冲突 是指团队成员对于团队任务实现过程和途径的认知差异，发生在确定任务完成应该如何进行、谁负责什么以及应该如何委派事情时[20]。当护士对谁负责完成某项特定职责意见不一时，他们就会经历过程冲突，引发沟通障碍[21]。如在交接班时遇有危重患者抢救，如果交班者预先准备了抢救需要使用的物品和仪器设备，那么这种认知上的一致性就会减少过程冲突的发生。张春妍等[22]调查显示，急诊科护士的过程冲突维度得分高于关系冲突得分，导致冲突双方在实施抢救的过程中不能良好配合，耽误抢救时机。工作场所的冲突与较低质量的患者护理、较高的不良影响发生率、较高水平的员工倦怠以及较高的直接和间接护理成本相关。

2 冲突的测量工具

2.1组织冲突问卷-Ⅱ 由Rahim[23]基于双重关注理论编制。该量表有3种不同版本28个条目：分别用来衡量与上级、下属、同事发生冲突时采用的处理方式。得分越高表示个体越倾向于采用这种冲突处理方式。Yu等[24]发现在中国文化背景下，该量表内部一致性信度不够理想。丁俭等[25]、张薇等[11]分别用此量表调查了儿科护士、护士长冲突处理形态，发现整合是最多被使用的方式。

2.2荷兰冲突测验(Dutch Test for Conflict Handling，DUTCH) 是Janssen等[26]通过修改和调整组织冲突问卷-Ⅱ和其他量表的条目开发出来的，评估5个冲突等级：避免、妥协、强迫、解决问题和让步。每个分量表包含5个陈述，使用Likert 5级计分，每个量表的分数5～25分。它比其他测评工具的条目少、花费时间短、灵活性高[27]。罗艳芳等[28]首次将该量表用于中国护士人群，各分量表均具有较高的内部一致性信度，为0.73～0.92。在中国4所大学的2 035名大学生中，它的内部一致性信度为0.85[29]。

2.3团队冲突量表(Intragroup Conflict Scale，ICS) 该量表由Jehn[10]提出，包含任务冲突和关系冲突2个维度8个题目，内部一致性信度分别为0.81和0.86。使用Likert 5分制计分。该量表作为群体冲突的测量工具已被研究者广泛采用。张薇等[11]发现护士长管理冲突得分中任务冲突得分高于关系冲突。随着研究的深入，过程冲突也被纳入团队冲突量表，形成3个维度的新量表[30]，每个维度各有3个条目。各条目采用Likert 7点计分，量表总分9～63分，总分越高，团队的冲突度越高。吕艾芹等[31]对此量表进行了汉化，对山东省各县市区共11家医院的医生和护理人员进行测试，量表的总体内部一致性信度为0.944。三维度的冲突量表为团队冲突研究提供了新的视角。

3 护理团队冲突的影响因素

3.1文化差异 一个团队中个人由于性别、民族、教育程度和年龄等的不同会形成许多不同的组别[32]，不同组别的成员在共事过程中容易产生冲突。WHO在《2020年世界护理状况》报告中指出，全球护士人数中13%护士或出生在国外或在国外接受护理培训，在发达国家中这一比例高达15.2%。加拿大的一项对603名急诊科护士横断面研究显示，护士因感知到差异而离职的原因比例比其他因素高，并且由于年龄导致的内在的认知差异会不利于团队合作[33]。Yu等[34]调查外地护士在上海工作的经验，发现外来护士给上海护理队伍带来了生机和活力，但文化差异和相关的工作顾虑使其不满，导致工作绩效不高。文化差异导致团队成员内化的信念和价值观可能会有相当大的差异，并且习惯于用自己的方式去思考和处理问题,导致冲突在所难免。

3.2代际差异 护理团队中日益增加的代际差异，会导致不同年龄层次护士群体之间的沟通问题和冲突的发生。一项对哈尔滨市5所三级医院的134名急诊科护士团队合作的研究显示，工作年限是急诊科护士团队冲突和合作的主要影响因素之一[22]。Huber等[35]的研究显示,护理团队中日益增加的代际差异，加剧了不同年龄层次护士之间冲突的发生。埃里克森的心理社会发展阶段理论指出，年轻人的主要目标是在人际关系中体验亲密而不是体验孤立[36]。新西兰的一项研究显示工作第1年的护士中超过50%人遭受过人际冲突[37]。

3.3感知不对称 在同样的工作环境中，人们的感知可能会有很大的不同，过去对冲突的研究都认为参与冲突的各方都认识到相同水平的冲突[37]，而忽略了冲突感知的不对称性，即一个成员比其他群体成员更多(或更少)地感知到冲突[38]。Janss等[2]研究发现，护士可能会认为不同医生在药物治疗上的分歧是一种严重的冲突，而住院医生可能根本就没有意识到存在冲突。实证研究结果也表明，团队内部冲突感知的这种不对称性不利于团队运作，这种不对称性感知会降低团队的绩效和创造力[39]。

3.4权力感知差异 当团队成员对自己在团队中所拥有的权力的认知与他人对其权力的认知一致时，团队权力与团队内部冲突之间的关系可能会得到改善[40]。以前年轻护士几乎毫无疑问地听从年长护士的指导，然而随着信息时代的转变，年轻护士比年长护士更容易获得更多的最新前沿信息与知识[41]。以前工作中论资排辈现象较普遍，但当职位等级与年龄无关时，这种变化导致护士间权利差异感知的不一致性更加突出。俞海萍等[42]也认为,权力距离的感知是影响医疗团队合作的重要因素之一，权力感知的差异导致护士间冲突产生。

3.5管理者经验不足 Tuncay等[43]的研究显示，年龄、教育背景、服务年限和管理经验是决定冲突解决风格的有效因素。张薇等[11]发现29%护士长选择以妥协和逃避作为处理科室护士冲突的主要方式。医院冲突管理者若存在调解偏见(即感知到的冲突是不对称的)就会产生消极的调解结果。同时冲突管理者太早或者太晚参与调解也会使得冲突不能得到解决。因此，了解冲突的阶段和类型非常重要，因为每种冲突情况要不同的方法来优化管理。

3.6角色转变认知不佳 随着卫生保健组织的变化，护士的角色也发生了变化，涌现出更多的高级专科护士、高级全科护士、高级麻醉护士、高级助产护士、高级个案管理护士[44]。随着这些新角色的出现，新层次的冲突在团队成员中浮出水面。当护士之间对这种角色转变存在认知差异时冲突就会出现[45]。

4 护理团队处理冲突的对策

4.1提高护理人员冲突处理技巧 Sinskey等[21]在对儿科围手术期团队成员进行有效的冲突管理时运用了3个冲突管理技巧，提高了团队合作水平，改善了患者预后。这3个值得借鉴的冲突处理技巧是：①承认并管理自己的情绪。护理人员只有承认和拥抱冲突局势中出现的情绪，才能认识到正在发生的事情，并在做出反应之前管理好自己的情绪，预防关系冲突的发生。②积极倾听。这是一种有效的移情沟通技巧，能帮助我们找出冲突情绪下的核心问题，减少冲突的发生。③多人协调利益。为患者提供优质护理是医疗服务提供者的共同点。只有团队内部有共同的目标和理念，才能不断协调各种冲突，保障患者的权益。

4.2提高团队协作能力 Moore等[46]的研究显示,协作是一个可以降低护理团队冲突的方法。护士与护士的关系很容易受到不礼貌、冲突、骚扰和横向暴力等不良行为的威胁[47]，糟糕的关系是使许多一线护士感到压力、精疲力竭和沮丧的原因。我国重视传统礼仪教育和价值观，特别是儒家思想提倡的仁、义、礼、智、信，尊师重道，医院可以结合医院文化进行相关学习培训，提高员工的认同感及归属感，在工作中提高团队合作的意识。工会等可以组织不同形式的户外团队建设活动，让团队共同面对挑战，鼓励成员更自由地发言，更积极地参与到团队中来。对于刚入职的新职工，可以进行专项团队合作培训，培养他们的积极态度，不断地提高他们对于团队合作和冲突的认识，提高自身处理冲突的能力。

4.3提高管理者冲突处理水平 Tuncay等[43]的研究发现，护理管理者最喜欢的冲突管理方式是协作型，其次是妥协、回避、竞争、调和。调查发现，若护士长倾向于采用整合的方式，其经历的任务冲突和关系冲突会降低[11]。以上研究都为护士长的选拔和冲突管理培训提供了依据。在当代的护理团队中可以看到多样化劳动力带来的价值，当管理者认识到团队成员年龄、受教育程度、工作经验上的差异，采用积极的方式理解并有效地管理和融合差异时，这种差异的正向作用就能显现出来，有助于团队发展。因此，重要的是，一个团队管理者的冲突管理技能要不断提高，医院层面可以提供相关的培训来考核管理者的冲突管理技能水平。

5 小结

既往国外在探讨影响护理团队冲突的理论基础、相关因素、对策研究等方面都取得了丰硕的成果，我国护理团队的冲突研究也在不断发展。我国研究基本以实证调查为主，使用的都是国外量表，希望以后的研究中可以发展符合我国当下国情的量表，更准确地反映我国的护理团队冲突存在的情况。其次，现在主要是以影响冲突的单一因素方面的研究为主，未来的研究可以将研究结构扩展到多维度的结构中，进一步探讨各种影响因素所起的作用，为制定各种培训方案提供依据。