恶性胸膜间皮瘤的诊断现状及研究进展

山东省单县中心医院（274300）殷晓伟 杨玉柱 许艳梅

MPM是一种少见的间皮源性肿瘤，虽然发病率较低，但致死率达到80%以上，且早期诊断困难[1]。MPM的发病因素尚不完全清楚，目前有研究证实石棉可能是致病因素之一，我国作为曾经的石棉消费大国，有学者预测我国将迎来MPM发病高峰期[2]，所以加强MPM研究，对于国民健康具有十分重要的意义。MPM的诊断方法在不断发展，新的免疫组化标记物被提出，如BAP1、MTAP、EZH2、IMP3及Glut1等[3]，以及FISH检测P16的缺失，在MPM的诊断中表现出优异的敏感性和特异性。此外，近年来，对表观遗传标记物用来诊断MPM的研究也取得了发展势头[4]，虽然仍处于研究阶段，但具有良好的敏感性和特异性，未来有望提高MPM 的诊断率。

1 病因及机制

MPM最主要的致病因素是石棉纤维，自20世纪40年代首次报道MPM与石棉暴露相关后，随后一系列流行病学报道相继证实了这一观点。石棉纤维具有细胞毒性和基因毒性，进入人体后，可从肺组织移至胸膜，一旦进入胸膜，便无法被人体所吸收，将持续刺激纤维沉积部位引起慢性炎症，而这类慢性炎症可影响MPM的发生和发展；石棉纤维还可通过干扰有丝分裂，触发氧自由基产生等一系列效应，进而造成染色体结构改变，导致肿瘤发生[5]。此外，于1993年报道致瘤性猿猴病毒40(SV40)也可能为MPM发病机制中的一个潜在的因子[6]，但国内金木兰[7]等于2006年通过PCR和免疫组化两种方法证明恶性间皮瘤的发生与SV40感染可能关系并不密切，故恶性间皮瘤与SV40的感染是否存在关联，尚需更多的资料进行分析。随着研究的不断深入，发现在MPM细胞中，抑癌基因p53、Rb基因缺失，或通路异常，会造成间皮细胞过度生长。也有研究提示p16、p14和NF2抑癌基因表达异常，也会造成间皮细胞过度生长[8]。另有放射线照射、长期慢性炎症刺激及遗传易感性也被提出可能是MPM致病因素[9]。目前，有关MPM致病的确切机制尚无准确定论。

2 临床表现

MPM最常见的症状是镇痛剂难以缓解的胸痛和进行性呼吸困难，其他症状包括干咳、恶心、厌食、体重短期内明显下降、发烧和盗汗等，晚期可出现恶病质。只有少数患者在无症状时因其他原因偶然发现。无症状患者的存活时间相对有症状者明显增长，可能是因为他们在疾病过程中的早期被诊断。由此可见，MPM的早期诊断，对于提高患者的生存率，改善患者预后，具有十分重要的意义。

3 病理诊断

MPM的中位生存期为9.5个月，1年和3年生存率分别为41%和12%，有研究显示，如果患者能够早期得到有效治疗，其平均生存时间为14～19个月，5年生存率将提高到42%[10]。由此可见，MPM的早期诊断，对提高患者的生存率，改善患者预后，具有十分重要的意义。MPM的诊断方法主要包括临床表现、影像学及病理学诊断，其中病理学是MPM诊断的金标准，下面针对MPM的病理学诊断方法，从细胞学、组织学、免疫组化、基因检测及表观遗传性变化等诊断方法出发，进行相关文献的综述分析。

3.1 细胞学检查 MPM多数患者因胸腔积液就诊，因此细胞学是MPM早期诊断的方法之一。同时部分病人难以获得足量组织标本，只能依靠胸水脱落细胞学明确病变性质。对于病理医生来讲，细胞学的诊断难点在于MPM中的肿瘤细胞与反应性增生间皮细胞在形态学上有一定的重叠，而间质浸润等组织学上MPM诊断的重要依据在细胞学标本中不能体现，即便如此，MPM仍有一定的细胞学形态存在，可作为诊断标准。反应性间皮细胞较正常间皮细胞大，多为圆形或卵圆形，细胞核居中或偏位，可见嗜酸性核仁，当反应性间皮细胞聚集成团时，外观可成球形或扇形，一般良性胸腔积液内极少出现大量的聚集成团的间皮细胞，当涂片内瘤细胞丰富，存在大的间皮细胞团（＞50个细胞），且细胞核增大，染色质粗，并有明显的大核仁时，提示MPM可能[11]。相继有文献提出p53、EMA、IMP-3、Glut-1、EZH2和CD146等可以区分恶性和良性反应性间皮细胞的观点[12]。最近，免疫组化法检测BAP-1、MTAP以及FISH检测P16缺失观点的提出，对MPM的诊断开辟了新的思路。

3.2 组织学检查 MPM根据组织学形态分为上皮样、肉瘤样和双相型。上皮样型最为常见，其细胞形态基本一致，呈多角形、卵圆形和立方形，胞质丰富，可见明显核仁。根据生长方式分为：①管状乳头状型：瘤细胞排列成管状和乳头状结构，乳头内含纤维血管轴心，②腺样型：由不规则的腺体样结构组成，③微乳头型：瘤细胞聚集成无纤维血管轴心的微小乳头，④梁状型：以瘤细胞呈梁状排列为特征。其他少见亚型有腺瘤样瘤型、腺样囊性型、实体型、小细胞型、透明细胞型、蜕膜样型、印戒细胞样型及淋巴组织细胞样型等。肉瘤样MPM包括伴有异源性分化型、促结缔组织增生性及梭形细胞型。双相型MPM由上皮样、肉瘤样两种成分不同比例混合而成。

3.3 免疫组织化学 MPM组织形态复杂，需与反应性间皮细胞增生、转移癌等多种良恶性病变鉴别诊断，单凭组织学区分非常困难，需要搭配多种免疫组化抗体辅助诊断。国际间皮瘤专家小组建议，采用两种间皮瘤阳性标志物及两种癌阳性标志物，在大多数情况下，可以将MPM与转移性腺癌鉴别开[13]。MPM可选用的阳性标志物有Calretinin、WT-1、D2-40、CK5/6等，转移性癌保留自己特有的免疫表型，肺腺癌通常对claudin-4、TTF-1、MOC31、CEA、Napsin-A和BER-EP4标记阳性；鳞癌可选用P63及P40；乳腺癌表达ER、PR、GCDFP-15及GATA3等；对于转移性肾细胞癌和卵巢癌，PAX8往往对这两种恶性肿瘤呈阳性表达，而MPM中这些抗体均不表达。一旦病变的间皮来源被确定，此时肿瘤细胞间质浸润是诊断MPM最可靠标准，但是部分反应性间皮细胞增生中，可在肉芽组织或纤维组织内见卷入的增生性间皮细胞，形成浸润的假象，有时与真性间质浸润难以区别，尤其当活检标本较小或瘤细胞异型性不明显时，MPM与反应性间皮细胞增生的鉴别更是一个挑战。如何将反应性间皮细胞增生从真正的MPM中鉴别出来，过去使用的传统免疫组化标记已被证明意义不大，最近有报道提出EZH2、IMP3、Glut1等新的标记物可提高诊断率。EZH2是PRC2蛋白的核心催化亚基，是近年在表观遗传领域发现的具有组蛋白甲基转移酶活性的肿瘤相关蛋白，Aya等[14]研究结果显示EZH2在MPM中的特异性100%、敏感性65.6%，表明EZH2参与了MPM的发生与发展并提示EZH2在MPM与RMH的鉴别诊断中有应用价值。IMP3是人类胰岛素样因子RNA结合蛋白家族中的主要成员之一，参与调节胰岛素样生长因子Ⅱ的转录，有研究应用免疫组化法检测45例MPM中IMP3的表达，结果33例（73%）呈阳性表达，而64例RMH中均无表达，提示IMP3是检测MPM有效的生物标记物[15]。Glut1是分布在细胞膜上的跨膜糖蛋白，对糖代谢的调节等功能起到关键作用。Kato等[16]应用免疫组化法在40例MPM样本中，发现所有病例Glut1均呈阳性表达，而40例RMH中Glutl均阴性，Wei等[17]研究发现，Glut1在MPM中阳性率为88%，RMH中的阳性率为13.8%，以上研究均提示Glut1在RMH与MPM的鉴别诊断中是一项较好的免疫组化鉴别指标。

3.4 基因检测 使用FISH来识别p16缺失目前已在临床实践中使用。张蒙[18]等研究表明p16基因缺失相对特异地发生于MPM，不同部位及组织学亚型之间，p16基因缺失率存在一定差异，即胸膜MPM略高于腹膜MPM，肉瘤样型、双相型高于上皮样型。并提出FISH法检测p16基因缺失有助于MPM与反应性间皮增生的鉴别诊断。刘影[19]等通过在55例MPM样本中检测p16基因缺失率为81.8%，显著高于良性间皮细胞增生者的3.3%。FISH检测恶性间皮瘤组织中p16基因缺失的敏感度及特异度均高，其可能在鉴别间皮病变良恶性中发挥重要的作用。

3.5 表观遗传学 MPM诊断中最新兴的领域之一是表观遗传标记的使用。有学者认为在慢性胸膜炎症过程中，表观遗传变化在MPM的发展中起着关键作用。表观遗传修饰，如甲基化、乙酰化、泛素化和磷酸化，可以激活或抑制基因表达。DNA甲基化被认为是MPM发展过程中重要的表观遗传修饰，石棉暴露被认为通过各种机制触发MPM中的甲基化过程。研究发现，DNA甲基化程度与石棉暴露程度成正比，高甲基化量与疾病严重程度增加之间存在联系。表观遗传标记目前尚未用于MPM的诊断。然而，进一步的研究很可能在未来为MPM的诊断提供帮助。

4 小结

MPM临床表现并无明显的特异性，无法通过非介入性的方法进行早期诊断，MPM患者由于无法进行早期诊断，后期治疗效果并不明显，预后较差。因此，加强对于MPM早期诊断准确率，找到具有良好特异性及敏感性的检测指标，是目前学术界亟待解决的问题。随着人们对MPM影响因素和致病机理认识的不断深入，新的MPM诊断方法和治疗方法将会层出不穷，势必为MPM临床治疗提供借鉴和帮助。