临床护理缺失研究进展

焦雪萍 ，刘瑞云 ，朱瑞芳 ，栗晓坤 ，霍 静

1.山西省肿瘤医院,山西 030013；2.山西省儿童医院；3.山西医科大学第一医院

护理质量和安全是决定病人临床结局的重要因素，确保高质量的护理和病人安全是当今护士和护理管理者面临的主要挑战。在世界范围内，护理缺失（missed nursing care，MNC）已成为一种日益增长的普遍现象，是衡量护理质量的重要指标。护理缺失是护理行为的缺失或是延迟，是本该完成的护理措施未在规定的时间内完成。研究表明，至少有36%的护士发生过护理活动的缺失[1]。护理缺失不仅影响病人的治疗和临床预后，也与护理人员的满意度下降和离职意愿增加有关，如何避免护理缺失的发生是提高病人护理质量和满意度的重要举措[2]。现综述临床护理缺失的研究进展，旨在为临床提供更安全、有效的护理提供依据。

1 护理缺失的概念

Sochalski[3]在2004年最早引入了护理缺失的概念，美国学者Kalisch[4]于2006年在质性研究中提出了护理缺失模型，将护理缺失定义为本应该落实的护理措施由于各种原因，部分、全部未落实或延迟执行，并揭示了9个常见护理缺失项目，包括走动、转弯、喂养、病人教育、出院计划、情感支持、卫生、体液平衡记录和监控。Jones等[5]于2015年提出了妥协护理（CNC）作为护理缺失的同义词，将护理缺失与未完成的护理、护理服务受限、护理不良事件等相似概念进行了区分。缺失的护理行为是护士认为对病人必要的干预措施，由于各种原因无法提供或被迫延迟[6]。2016年李铮等[7]应用Rodgers演化概念分析的科学方法，采用8个步骤，依据一定纳入标准对现有文献进行系统检索，在前人研究基础上归纳、整合出更为完善的概念内容，其特征从前因、过程和结果3个变量来界定，将护理缺失定义为各种原因造成的护士在临床工作中的遗漏性失误，能对护士或病人产生不同程度偏离原有预期结果的影响。对护理缺失的正确认识有利于护理人员正确看待临床中存在的缺失现象，提高临床护士的意识，降低临床工作中护理缺失事件的发生。

2 护理缺失评价工具

2.1 护士版护理缺失量表（The MISSCARE Survey）

2009年Kalisch等[8]开发了护理缺失量表，包括社会人口学问题、护理缺失项目（A部分）和护理缺失原因（B部分）3个部分，主要用于调查院内护理人员护理缺失的现状及发生原因，护理缺失项目包括24个条目，用于评价护理人员护理活动缺失的现状，采用Likert 5级评分法，总是遗漏、经常遗漏、偶尔遗漏、很少遗漏、没有遗漏分别计1分、2分、3分、4分、5分，得分越高，说明遗漏的护理活动越少，Cronbach'sα系数为0.89。护理缺失原因共17个条目，采用Likert 4级评分法，主要原因、一般原因、次要原因、不是原因分别计1分、2分、3分、4分，得分高说明该条目不是主要原因，其Cronbach'sα系数为0.90，具有较好的信效度。该量表已被翻译成多种语言，信效度均较高。巴西学者在护理缺失量表的基础上，针对护理缺失相关的其他项目研发了Misscare-Brasil量表[9]，通过验证性因子分析、已知群体验证、聚合结构验证、内部一致性分析等进行验证，其Cronbach'sα系数大于0.7。也有学者将护理缺失量表翻译成了冰岛语，并在外科和重症监护室对医护工作人员进行了可靠性和有效性的测试，整体和分量表的Cronbach'sα系数为0.795～0.894，具有良好的信效度[10]。我国学者司菲等[11]于2017年对护理缺失量表进行汉化及信效度检测，包括护理活动缺失（24个条目）和护理缺失原因（19个条目）两个分量表，其Cronbach'sα系数分别为0.924，0.916,重测信度分别为0.914，0.897，内容效度(S-CVI)分别为0.98和0.93，条目水平的内容效度(I-CVI)为0.83～1.00。中文版量表护理缺失原因包含管理、沟通、人力、物力4个维度，各维度的Cronbach'sα系数和重测信度均大于0.7，该量表测量的稳定性较好，可以作为量化护理缺失现象的测量工具，为全面调查医院内护理活动缺失状况及其影响因素分析提供有效工具。刘瑞云等[12]研发了肿瘤科护理项目缺失程度自评量表，为护士自评量表，包括护理评估、护理计划、基础护理和护理干预4个维度,共33个条目。通过文献回顾、质性访谈和德尔菲专家函询,形成量表初稿，利用结构效度、内容效度评价量表效度,利用内部一致性信度、折半信度及重测信度评价量表信度，量表的Cronbach'sα系数为0.948,折半信度为0.786,重测信度为0.833，内容效度指数为0.904，量表信效度良好，可以作为肿瘤科护理缺失程度的测量工具，应用于肿瘤科护理安全和质量评价。

2.2 病人版护理缺失量表（MISSCARE Survey-Patient）

Kalisch等[13]于2014年研制了病人版护理缺失量表，旨在测量住院病人对住院期间接受的护理服务缺失的感知水平，该量表包括沟通性护理、基础性护理、及时性护理3个维度，共13个条目，采用Likert 5级评分法，前两个维度采用反向计分法，从不、很少、有时、经常、总是分别计1分、2分、3分、4分、5分，得分越高说明该项护理工作遗漏越频繁或时间延迟越长，及时性护理维 度 选 项“不 超 过5 min”“5～10 min”“11～20 min”“21～30 min”“超过30 min”分别计1分、2分、3分、4分、5分，3个维度的Cronbach'sα系数分别为0.78，0.86，0.78，该量表的信效度较好。2019年司菲等[14]对病人版护理缺失量表进行翻译、文化调适及信效度检测，中文版病人护理缺失量表包含13个条目，总的Cronbach'sα系数为0.888，各维度的Cronbach'sα系数为0.734～0.887；量表信效度良好，从病人的角度评价医院护理缺失的水平，可以将结果应用于临床研究和护理管理工作中。

3 国内外护理缺失研究现状

3.1 国外护理缺失研究现状 国外对护理缺失的研究较早，多项研究强调护理水平，病人结局和护理缺失之间存在着重要关联，护理缺失已成为评价护理质量和安全的重要指标。Lake等[15]研究显示，护理缺失对护理质量和病人预后均有一定的负面影响，与病人相关的不良反应包括跌倒、疼痛、医院感染和死亡风险的增加，对护士的负面影响包括降低工作满意度，增加缺勤率和离职率[16]。护理缺失也可以作为不良事件风险的早期指标，如压力性溃疡、用药错误、医院获得性感染等，其中病人活动、药物管理和洗手是常见缺失项目。护理缺失对护理发展也有着不利影响，Gibbon等[17]在对护生研究中发现，下一代护生对护理缺失的存在表示认同，使其成为一种社会常态，对护生的专业认知和职业抱负产生不良影响。

国外大多数研究主要集中于急诊科、肿瘤科、儿科等领域。Palease等[18]研究发现，病人的活动（91.4%）、病人翻身（74.2%）、给药的正确时间（64.6%）是意大利医疗环境中最明显的护理缺失问题，常见原因是病人数量或危急情况的意外增加、医护人员数量不足及大量的出入院。有研究通过对欧洲9个国家300所成人急症护理医院的病人和护士进行调查，结果显示25.6%的必要护理活动出现缺失，并且提出护理缺失是手术后病人死亡率的重要预测因素[6]。肿瘤科住院病人护理缺失研究发现,在综合癌症中心发生的护理缺失与其他非肿瘤医院相似，协助病人步行、口腔护理等是最常缺失的护理工作[19]。一项对美国4个州223所医院的儿科护士研究显示，出院计划、父母教育及舒适护理是常缺失的护理活动，并指出护理缺失与不利的工作环境和护士的高工作负荷相关[20]。

3.2 国内护理缺失研究现状 国内护理缺失的研究起步晚，研究较为局限，在肿瘤领域的研究较多。张曦等[21]研究指出，肿瘤科护士护理缺失发生率为16.55%，其中最常发生的护理缺失主要集中在护理评估与计划维度。中山市三级甲等医院护士护理缺失发生率为34.8%，基础护理缺失是最常见的缺失内容，强调了家庭和护理管理者在缺失现象中的重要作用[22]。刘烁等[23]调查研究显示，病人沐浴或皮肤护理、2 h为病人翻身1次、协助病人进食温热食物、每天协助病人下床活动和帮助能够自行进食的病人制定膳食计划是最易缺失的前5个项目。护理缺失现象的增多不仅会影响病人的治疗效果，降低病人满意度，还会引发严重的护理纠纷。翁慧雯等[24]对肿瘤专科护理工作缺失的调查研究表明，临床护理工作缺失是护理质量的一个潜在影响因素，而护理质量的变化会对癌症预防、检查、治疗及其并发症管理造成影响，其中健康教育、应铃时间≤5 min和口腔护理是肿瘤专科常见的护理缺失项目。刘瑞云等[12]研究提出，协助病人翻身、健康教育和手卫生是肿瘤科护士较频繁的护理缺失项目，最主要的影响因素是护理人力资源不足和工作量大。胡黛菊等[25]对护理缺失所致新生儿院内感染原因调查指出，护理人员没有严格执行无菌操作、病房环境消毒不严格、输液操作不当、抗菌药物应用不当和新生儿特殊情况是最主要的原因，采取有效措施后使新生儿院内感染发生率降为4.0%。有学者总结ICU中存在护理缺失的现象，并提出基于护理缺失的查房模式，降低临床护理缺失的发生，提高护理人员解决临床问题的能力及护理业务水平[26]。

4 护理缺失原因及对策

4.1 护理人力资源缺乏 护士由于工作量大，缺乏良好的休息，没有时间和精力完成所有必要的护理措施，这种护理缺失增加了病人预后不良的可能性。劳动力资源的缺乏是护理缺失最主要原因，护士人数的增加与护理缺失频率的降低有关。Min等[27]研究提出，确保足够的休息时间和足够的护士，能够减少护理缺失发生。护理缺失的发生不仅与护士人员数量不足有关，护士的人力配置和结构也是重要的影响因素。Ball等[28]一项观察性研究表明，护理人员配置水平、护理缺失和病人死亡率之间存在关联，超出一定比例后，每名护士每增加护理1例病人，入院后30 d内病人死亡率增加7%。Cho等[29]调查研究显示，护理缺失与护士的工龄及工作经验具有相关性，高年资护士比低年资护士更少发生护理过失。医疗护理员[23]以及家庭成员的参与[18]可以弥补护理人力资源不足带来的压力,减少护理缺失的发生。

4.2 护理团队水平欠佳 近年来，医疗服务者逐渐认识到团队合作与病人安全和高质量护理的关系密切。护理工作烦琐，任务多而繁重，单凭一己之力很难为病人提供所需的全部护理，但当团队合作时，就能及时、准确地完成相关的护理工作。一项对2 216名护理人员调查发现，护理团队合作的水平会影响护理缺失的程度和性质，预测了护理缺失的数量，提出优化团队合作，例如合作培训、员工参与处理团队合作问题、设计薪酬体系及奖励制度等有效的干预措施[30]。团队合作对高质量和安全的护理至关重要，团队合作的发展可以改善团队成员知识和团队行为，能够减少护理缺失的发生。

4.3 护理管理缺失 护士长作为护理质量管理的基层人员，其监督不到位、沟通不得当、上报不通畅、职责范畴分工不明确，均可造成临床护理活动缺失。相关质性研究指出，护理管理者导致护理缺失的主要原因来源于系统结构、语境因素、上报障碍及病人预后4个环节，对病人结局和护士结局可产生直接或间接的影响[31]。大多数护理管理人员缺乏有效监督方法，忽视了诸如护士的效率、经验、技能、兴趣、病人的需求以及无效的监控和后续系统等问题，护理管理者低效的管理容易造成护理缺失的发生。有研究提出护理管理者应与护士保持开放性关系，营造一种积极的工作环境，使用非惩罚性管理方法，避免冷漠的管理方式[32]。护理管理者应加强各层级护士的培训，组织护理缺失报告分析讨论会，构建团队合作机制，合理分配护理工作任务，必要时增加护理人力资源，以减少护理缺失的发生[33]。未来研究有待加强护理管理者对护理缺失问题的合理分析和预防措施等方面的尝试。

4.4 护理环境不良 护理环境是一种通过授权使护士拥有更多的自主性以及对工作的控制权和责任感的工作环境，是医院管理实践、护理人员配置、工作设计和组织文化的产物[34]。范惠等[35]研究表明，护理工作环境与护士安全行为呈正相关。护理环境的和谐不仅可以提高护理人员工作的积极性,还可促进病人病情的康复，不良的工作环境会削弱护士工作的有效性和效率[36]，改善工作环境可能是减少护理缺失的有用策略[20]。

5 护理研究的局限

国外研究在护理缺失理论、测评工具及干预措施等方面都取得了进展，但主要集中在急诊、肿瘤科和儿科，对于其他科室缺乏量性的实证研究。我国现有研究较局限，大多为横断面、相关性研究，集中于对护理缺失现状、问题的描述，缺乏护理缺失深入研究，且多数研究倾向于从医护人员的角度，从病人角度进行护理缺失的调查研究、创新实验性报道不足。尽管国内对护理缺失量表进行了本土化的研究，但此量表针对的是普通病房环境，调查对象集中于普通病房护士，缺乏重症专科等特殊科室的相关研究内容。护理缺失对病人结局有影响，但缺少护理缺失对病人结局影响的研究内容，部分研究虽分析了护理缺失的项目及原因，并提出对策，但已有的措施得不到广泛落实，且大多数措施针对的是护理管理者，缺乏护理人员行之有效的措施。因此，未来护理缺失研究可在研究人群、研究方法、研究类型等方面进一步扩展。

6 小结

护理缺失在国内外均普遍存在，是影响护理质量和安全的重要因素，如何有效降低护理缺失的发生率是提高护理质量、改善病人不良结局、提升病人满意度的重要内容。护理缺失的某些方面可能是隐藏的，并且具有潜在的长期后果，未来的研究可以探讨护理缺失的不同方面对病人结局和临床护理的不良影响，探索哪些可能对病人结果起“关键”的作用；并且如何监测护理缺失的发生，构建护理缺失管理体系，为医院提供更具可行性和敏感性的预警系统，进行减少护理缺失的干预性研究。