髋关节囊周围神经阻滞在髋关节置换术围术期中的应用进展

杜明哲，于松杨

（1.滨州医学院，山东 烟台 264003；2.威海市立医院 麻醉科，山东 威海 264200）

0 引言

老年人受年龄增长以及肥胖、机体代谢水平改变等因素的影响，发生髋部骨折的概率较高。据统计截至2019年末，我国总人口约14亿，其中65岁以上人口占比为12.6%，较之前不断提升[1]。中国老年人口规模在21世纪前半叶持续增长，预计2035年老年人口的总体规模突破4亿人，在总人口中所占比例接近30%；2050年老年人口的总体规模约为4.8亿人，直逼峰值水平，相应比例超过35%[2]。因此髋关节置换术作为髋部骨折患者缓解疼痛和改善功能的常用手术方式，手术量也逐年增加[3]。需行髋关节置换术的患者多为老年人，并存疾病较多，麻醉风险大，故临床选择麻醉方式不再局限于单纯全身麻醉，并建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，实施有困难时可采用外周神经阻滞技术[4]。回顾当前文献记载的一些神经阻滞方法，如股神经阻滞、腰丛神经阻滞、髂筋膜间隙阻滞、腰方肌阻滞、髋关节囊周围神经阻滞等，临床已经广泛应用在髋关节置换术中应用。髋关节囊周围神经阻滞由Girón-Arango 等在2018年首次提出，本文通过对其在髋关节置换术中的应用作一综述，以期为临床应用提供参考。

1 解剖学基础

髋关节是位于股骨头和髋臼之间的球窝关节，主要受闭孔神经、股神经、臀上神经外侧分支以及股方肌神经和坐骨神经关节分支支配[5]。髋关节囊为包绕在髋关节周围的白色致密组织，起始于髋臼边缘的髋臼唇，前外方止于转子间线，后外方止于转子间嵴上内[6]。髋关节囊的前部由股神经、闭孔神经、副闭孔神经的分支共同支配，后部和下部由骶神经丛支配，骶神经丛由直接来自坐骨神经或臀上神经或坐骨神经的股方肌支组成[7]。股神经由L2～L4脊神经后支在腰大肌内形成，根据其来源在腹股沟韧带的位置，以上分支为高支，以下分支为低支。高支通过髂前下棘和髂耻隆起内侧之间的耻骨骨膜表面，支配髋关节前囊的4个象限（上外侧、上内侧、下外侧、下内侧）。低支穿过髂腰肌，支配髋关节前囊。闭孔神经起自L2～L4神经前支，从腰大肌外缘穿出，紧贴骨盆侧壁内面下行。除分出支配相应皮肤肌肉的皮支和肌支外，还有关节支支配髋关节囊前囊。副闭孔神经存在于30%的病例中，由L2-L5分支组成，穿过腰大肌内侧缘，经过髂耻隆起终止在髋关节囊，支配髋关节前囊[8]。许多研究[9-11]提出闭孔神经在支配髋关节的神经中起主要作用，其次是股神经，副闭孔神作为单根神经对于髋关节囊的支配作用也很重要。通过对髋关节囊的组织学研究发现，伤害性纤维主要存在于髋关节囊的前部和上外侧[12]，因此对于髋关节囊的神经进行阻滞重点在于前囊。

2 操作方法

Girón-Arango等[13]在研究中对于髋关节囊周围神经阻滞的操作技术进行详细说明。患者取仰卧位，将低频超声探头置于髂前下棘处，逆时针旋转探头45°后对准耻骨支。此时超声显示出髂耻隆起、髂腰肌及肌腱、股动脉和耻骨肌。穿刺针采用平面内技术从外侧缓慢进针，针尖到达腰大肌肌腱下方、耻骨表面，回抽无血后推注药液见在其中扩散。另外一些研究中先通过横轴扫描识别髋关节，将探头向头端移动直到看见髂耻隆起和髂前下棘，然后旋转30°～45°对准耻骨支，之后操作同上述方法。

3 局麻药物用量、种类及浓度

对于髋关节囊周围神经阻滞中的局麻用药目前尚无明确定论，临床上多选择罗哌卡因、左布比卡因以及利多卡因应用于该神经阻滞。罗哌卡因具有起效迅速、对心脏毒性较低的优点，低浓度罗哌卡因有感觉、运动阻滞分离现象，更适用于术后较长时间的外周神经阻滞镇痛。同时随着浓度的增加，运动神经纤维也会更易受到阻滞[14]。等浓度的左布比卡因与罗哌卡因应用于神经阻滞时，左布比卡因起效更快、阻滞时间更长、运动神经阻滞程度更强；等剂量时起效时间接近，但罗哌卡因感觉运动阻滞的持续时间比左布比卡因短[15]。Girón-Arango等[13]人在首次试验中选择的局麻药物配比为20 mL+0.5%罗哌卡因加1∶20万肾上腺素加地塞米松4 mg或20 mL+0.25%布比卡因加1∶40万肾上腺素，5名受试患者均能满足髋部弯曲、患肢伸直并抬高15°的要求。其后有研究髋关节置换术患者在全身麻醉后行髋关节囊周围神经阻滞，采用0.25%左布比卡因20 mL，围术期未给予额外镇痛药物，证实能够达到满意髋关节镇痛效果[16]。国内研究目前多选择0.4%～0.5%的罗哌卡因，剂量多为10～20mL。

4 国内外研究现状

随着髋关节囊周围神经阻滞技术的发展，在髋关节置换术围术期中的应用范围也逐渐扩大。Girón-Arango等[13]在2018年选择5名髋部骨折的患者进行髋关节囊周围神经阻滞，阻滞30 min后评估患者，疼痛评分显著减低且能达到弯曲臀部、抬高患肢15°的要求。通过此次研究首次明确了髋关节囊周围神经阻滞的镇痛效果，为之后的研究应用奠定了基础。Mysore K等[17]在一项回顾性研究中，纳入了2018年10月至2019年10月行髋关节置换术的123例患者，分成髋关节囊周围神经阻滞+髋关节周围浸润麻醉组和单纯髋关节周围浸润麻醉组。研究发现，与单纯髋关节周围浸润麻醉相比，髋关节囊周围神经阻滞与髋关节周围浸润麻醉联合应用使髋关节置换术后患者的24 h氢吗啡酮消耗量减少2.4 mg。再次证实应用髋关节囊周围神经阻滞能够达到髋关节的镇痛效果。

关于术前镇痛，杨曙光等[18]在研究中发现拟行髋关节置换的患者在接受髋关节囊周围神经阻滞后，阻滞后5 min、翻身侧卧时的静息与运动状态下NRS评分均较阻滞前明显降低，证实能达到满意的术前镇痛效果。在髋关节置换术中的应用，目前多将髋关节囊神经阻滞与腰丛神经阻滞、髂筋膜阻滞进行比较研究。程龙等[19]在研究中将患者分两组行超声引导下髋关节囊周围神经阻滞或腰丛神经阻滞联合全身麻醉，结果显示髋关节囊周围神经阻滞对比腰丛阻滞可显著缩短患者麻醉操作时间，且不增加患者术后疼痛，不良反应较少。崔明珠等[20]将髋关节囊周围神经阻滞与髂筋膜阻滞对比应用在两组上，髋关节囊周围神经阻滞组术后VAS评分相对降低，表明其镇痛效果优于髂筋膜阻滞。同样是与髂筋膜阻滞相比较，Julián Aliste等[21]将40例髋关节置换的患者分为两组，分别进行阻滞后，术后疼痛评分、24 h和48 h阿片类药物累积消耗量、进行物理治疗的能力、阿片类药物相关副作用和住院时间方面，没有发现显著临床差异。关于与不同神经阻滞的对比，因研究较少，所以目前未能明确阻滞效果是否具有显著差异。

5 结论

髋关节囊周围神经阻滞通过将局麻药注射至髂耻隆起骨面和髂肌之间的间隙内扩散，达到阻滞股神经、闭孔神经、副闭孔神经的效果，做到髋关节的有效镇痛。相较于目前应用于髋关节置换术中的大部分神经阻滞，如腰丛阻滞、腰方肌阻滞，其优点在于阻滞时不必使患者摆放特殊体位，减轻因此带来的疼痛与不适。除了应用于髋关节置换术中，还有研究显示应用于髋关节镜、大腿内侧肿物切除术、膝下截肢手术以及大隐静脉曲张结扎剥离术等中，均可取得良好阻滞效果，满足手术需求。髋关节囊周围神经阻滞除在临床中有明确镇痛效果外，少数研究中发现接受神经阻滞后的患者有以股四头肌无力形式出现的无意识的运动阻滞[22]。但由于发展时间较短，研究较少，对于髋关节囊周围神经阻滞的局麻药用量选择以及并发症尚未完全明确。因此其具有广阔的发展前景值得学者探索研究，从而加深对于髋关节囊周围神经阻滞的认识和发展，为髋关节镇痛提供更多选择。