特殊牵引治疗腰椎间盘突出症的研究进展

陈姝，陈凯指导老师，陈海鹏通信作者*)

(1.福建中医药大学 2018级研究生，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属厦门市中医院 骨一科，福建 厦门 361009)

0 引言

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，LDH)是骨科常见疾患之一，因发生退行性病变的腰椎间盘突出压迫椎管，导致腰部疼痛或伴有下肢麻木等其他症状。腰椎间盘突出症的中医治疗具有治疗手段多样性、疗效持续性、无创伤损害性等特点，据统计约85～90%的腰椎间盘突出症患者经过积极适当的非手术治疗均可获得较满意的恢复[1]，因此保守治疗成为近几年的研究热点之一。而牵引疗法在保守治疗方法中有着一定地位，目前该疗法已广泛在临床上推广应用，并且都取得了不错的疗效[2]，随着医疗技术的进步及科技的发展，牵引疗法也在原有形式上进行不断地升级，综合功能更加多样，特殊牵引是在传统纵向牵引疗法基础上增加不同技术的疗法，目前主要创新是在多维度、附加功能等方面，具有协同共进、提高疗效的作用，主要用于腰椎间盘突出症的治疗，本文现就目前临床上常见的4种特殊牵引疗法进行综述，并提供治疗建议。

1 三维牵引

病变的腰椎间盘对应的上椎体相对下椎体一般会存在冠状轴、矢状轴及纵轴三维方向的旋转或位移，导致应力的改变及肌肉受力的不平衡，三维牵引是在纵向牵引的基础上增加了旋转、成角的功能，纠正两椎体三维方向的错位，并且通过微机操作，精密性、安全性、舒适性较高[3]。

陈郭勋[4]对30例LDH患者在使用药物治疗的基础上，予三维牵引治疗，首先进行纵向牵引并在此基础上增加旋转角度10-20°，上倾角5-10°，下倾角20-45°，2周疗程结束后，患者症状有所减轻，总有效率达96.67%。徐雪英[5]针对LDH术后患者进行三维牵引并配合康复训练，三维牵引根据个体不同进行调整强度，护理至术后10日，结果显示患者JOA、WHOQOL-100评分均升高。颜海[6]采用三维牵引结合温针灸治疗LDH患者73例，三维牵引同样根据不同个体进行相应调整，调整原则为在病变椎间盘部位偏上应适当减小牵引力度及屈伸成角，增大旋转角度，而病变部位偏下则反之。10天为一疗程，治疗结果显示，总有效率达95.9%，明显优于普通牵引组。刁晓辉[7]在推拿基础上增予三维牵引治疗30例LDH患者，三维牵引旋转治疗时根据患者神经根单侧、双侧受压情况进行调整，双侧受压患者采取左右旋转，单侧受压患者向同侧旋转，即左突左旋、右突右旋，治疗后总有效率达90%，高于单纯推拿组。赵翎惠[3]对比两组不同牵引力度、角度及旋转角度下的患者疗效，对照组牵引力为患者体重的1/3，牵引、旋转角度±5°，观察组牵引力为患者体重1/2，牵引、旋转角度±15°，研究结论观察组总有效率达96.6%，优于对照组78.3%，说明该设置方案能更有效缓解患者症状，但仍应根据患者的耐受度进行调整。

三维牵引是设计在三维空间下将纵向牵引、屈伸成角、旋转等功能融为一体，是将传统纵向牵引与正骨手法复位相融合的创新疗法，可增加椎间隙宽度并且可改善小关节紊乱。以上研究结果可明确该疗法的临床疗效，对于轻中度有症状的LDH患者，可尝试三维牵引疗法。相关牵引力的研究显示[8]，随着牵引力度的增大，椎间盘受力也不断增大，可得出牵引力越大牵引治疗效果理论上越好，但患者耐受度不同，故而目前临床上调整参数主要是凭借医师的经验及患者的耐受程度，目前仍没有一套规范化标准用于调整参数，这也是今后应进一步研究的问题。

2 四维牵引

四维牵引可分为水平、外展、前屈悬吊及过伸牵引四个维度，该牵引可根据患者的腰椎椎曲分型调整治疗模式，可根据病程调整维度进行牵引，起到调动腰背部、骨盆、双下肢肌肉，解除肌肉痉挛，缓解软组织水肿的作用，个体性更强[9]。

康雄[10]认为四维牵引相对普通牵引的优势在于，普通牵引因无法改变腰椎弯曲度，故作用力达到的椎体十分有限，而四维牵引可调节腰椎弯曲度，更好地改善脊柱整体的对位、对线、对轴，使脊柱恢复生物力学的平衡。该研究使用四维整脊牵引治疗90例LDH患者，治疗期前三天先予第一维度进行俯卧位纵向牵引，之后进行第四维度俯卧位悬吊牵引，结果显示，四维牵引组疗效明显优于普通牵引组，前后JOA评分也有所提高。邢铁军[11]采用四维牵引结合蒙药治疗185例LDH患者，牵引模式根据腰椎椎曲分型法进行选择，疗程10天，并将患者病情分为轻、中、重度，根据情况治疗1-6个疗程，治疗结果显示腰曲总恢复率达85.1%，总有效率达88.6%。李冠彦[12]在推拿的基础上予四维牵引治疗49例LDH合并脊柱侧弯的患者，研究显示，治疗后Cobb角减小，VAS评分降低，总有效率为89.8%，优于单纯推拿组，但病程越长疗效越差。龚兆阳等[9]针对血瘀型LDH患者采用四维牵引结合身痛逐瘀汤治疗，牵引方式同样根据患者腰椎椎曲进行选择，结果显示，该疗法可有效改善患者症状，临床疗效显著。

因为受到腰椎曲度的影响，传统牵引疗法其牵引力仅仅作用于L3-L4椎，而三维牵引是在传统牵引基础上增加旋转力，作用力区域仍相对有限，无法解决腰椎曲度和上段腰椎的侧凸问题，而四维牵引的不同处在于对下肢进行了悬吊牵引，借助人体自身重量并且调动了腰大肌对腰椎曲度的内在作用力，临床得到不错的疗效[13]。以上研究结果也充分反映四维牵引治疗LDH的可行性，也为四维牵引在临床上治疗LDH奠定研究基础及理论依据。

3 非手术脊柱减压系统

非手术脊柱减压系统作用原理是模拟宇航员在太空舱中失重的状态，使腰背部肌肉处于完全放松的状态，配合自动充气腰部气囊能保持原腰椎曲度，具备感受器减压力反馈系统，牵引力、牵引角度精度与效度更高，避免椎旁肌肉收缩抵抗，使减压力更精确地作用于病变椎间隙，让其保持负压状态，改善椎间盘的营养状态[14]。

梁家王[15]研究表明，经非手术脊柱减压系统结合推拿治疗的LDH患者，其疗程结束后的VAS评分降低，JOA评分升高，并且均优于单纯推拿组。冯宪煊等[16]对比非手术脊柱减压系统与传统牵引的疗效，使用非手术脊柱减压系统治疗LDH患者30例，根据患者的症状、体征及腰椎CT或MRI，确定准确的病变部位并输入电脑，牵引角度在6°-40°之间，根据病变部位调整，且牵引力逐步增加，最大不超过患者体质量的50%+4.5kg，4周为一疗程，疗程结束后，以表面肌电图作为评价指标，主要监测L3-L4水平竖脊肌及L5-S1水平多裂肌，结论显示两组治疗前后患侧竖脊肌、多裂肌平均振幅及频率均升高，而非手术脊柱减压系统改善效果优于普通牵引。齐雨[17]也同样使用表面肌电图作为评价指标，研究表明非手术脊柱减压系统可促进局部生物力学的平衡，改善肌肉痉挛。梁杰等[18]使用非手术脊柱减压系统治疗20例LDH患者，研究表明，该治疗能有效改善患者症状、腰椎活动功能，缓解椎旁肌紧张，优化腰椎间盘突出的程度，并且疗效优于传统牵引。王燕伟等[19]针对19-29岁青年LDH患者20例使用非手术脊柱减压系统治疗，结果显示，治疗后患者的VAS、JOA评分均改善，优良率达65.85%，治疗后6个月，优良率达75.61%，明显优于普通牵引。

手术脊柱减压系统主要优势为牵引模式为非线性，与普通牵引的线性模式不同，该疗法可对抗重力，完全放松椎旁肌，消除椎旁肌抵抗，并且可以更加精准的定位到病变的椎间盘施以牵引力，针对性、定位性更高[20]，以上研究结果显示该疗法在临床取得一定疗效，治疗LDH效果确切。但该疗法目前临床研究仍不够深入，仍然缺乏足够的、高质量的临床应用证据，仍有进一步探究的空间。

4 热磁横波运动理疗仪

热磁横波运动理疗仪牵引方式采用的是准吊悬牵引方式，借助人体自身体重作为牵引力，牵引角度可因人而异调节“治疗角”及“放松角”，并在牵引同时配合横波运动，可放松患者腰部肌肉，缓解患者肌肉痉挛，防止因牵拉导致二次损伤，在此基础上，还具备热疗、磁疗、光疗、红外线疗法，这些功能共同作用，提高临床疗效[21]。

郑传学等[22]在药物治疗的基础下，采用热磁横波运动理疗仪治疗30例LDH患者，治疗时放松角调整至10°，治疗角为25°，并均停留1分钟，横波摆动频率为110-120次/分钟，治疗时长为20分钟，之后进行放松治疗，横波摆动频率为90次/分钟，放松时长为5分钟，之后仰卧3分钟，侧卧2分钟，15天为一疗程，结果显示，该治疗总有效率达93.33%，明显优于单纯药物治疗。高朝友[23]通过热磁横波运动理疗仪治疗LDH，治疗后根据Nakai疗效标准优良率达93.9%，患者体征及症状均有改善。高维亮等[24]使用热磁横波运动理疗仪治疗LDH患者51例，治疗过程分为初期、核心及巩固性治疗，初期治疗的强度根据患者耐受进行调整，以循序渐进为特点，核心治疗时在初期基础上适当增大腰椎弯曲度，调整吊悬角度，为复位施加动力，巩固性治疗在核心基础上适当减小强度，主要是以放松肌肉及巩固疗效为目的，结论显示，患者治疗前后症状明显改善，总有效率达98.03%。

热磁横波运动理疗仪是一种综合功能丰富的牵引疗法，集准吊悬牵引、横波、弯曲度调整、光疗、红外疗法、磁疗、热疗为一体，多管齐下治疗LDH，并且该疗法的可调性也较强，腰椎弯曲度、横波运动频率、各部分治疗时间均可进行调整，因人而异，更加人性化[25]。以上研究表明，热磁横波运动理疗仪在临床上用于治疗LDH有良好的疗效，并且可根据疗程分为初期、核心及巩固治疗，安全性较高，但目前针对该疗法的临床研究较少，可进一步进行深入研究，更好地提供临床参考。

5 总结

传统牵引疗法随着医疗技术的进步不断改良，临床上各种牵引仪器层出不穷，普遍结合了其他综合功能，以提升疗效为目的。文中所述4种特殊牵引模式，临床研究均显示取得了良好的疗效，患者远期疗效佳。但三维牵引有牵引力作用肌肉较为局限的缺点，且三维及四维牵引均有无法统一标准精确调整牵引力、牵引角度等参数的不足，而非手术脊柱减压系统将航天医学及临床医学理论相结合，十分具有创新性，患者的舒适性较高。热磁横波运动理疗仪的综合性更强，功能更加强大，且加入的横波运动疗法更好地放松患者软组织、帮助病变椎间盘回纳，提升了安全性，两者在精确调整参数方面有所提升，但两者临床应用时间较短，临床研究还可进一步完善，临床疗效可进一步观察。