中西结合治疗冠心病伴代谢综合征的研究进展

韦夏薇，唐耀平

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000)

0 引言

冠心病(Coronary Heart Disease)即心脏的冠状动脉发生粥样硬化后引起血管腔内径缩小或闭塞，导致心肌缺血缺氧甚至坏死的心脏疾病[1]。随着社会发展，人们生活水平提高，生活方式改变，冠心病的发病率在过去十年中呈现逐年升高的趋势[2]。代谢综合征(MS)是由肥胖、糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂异常以及胰岛素抵抗为共同病理生理基础，以多种代谢性疾病合并出现为临床特点的一组代谢紊乱症候群[3]。而冠心病的诸多危险因素中如血脂异常、血压升高、糖尿病/血糖异常、肥胖，它们既是CHD的独立危险因素，又相互联系构成了代谢综合征体系。当发生协同作用时，它们能够诱导或促进动脉粥样硬化进程，在冠心病的发生进展过程中造成更大的危害[4,5]。实践表明，中医治疗对冠心病合并代谢综合征的防治具有丰富的理论基础与经验，能够显著改善临床症状，调节代谢紊乱，延缓病情进展。本文将对此综述如下。

1 病因病机

根据冠心病的临床表现，故将其归属于中医的“胸痹、真心痛、厥心痛”等范畴[6]。《脉经》曰“厥心痛者，乃寒气客于心包络也”。张仲景将胸痹基本病机归纳为“阳微阴弦”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”随着临床观察记录的病例增多，临证经验积累，临床上用中医中药治疗冠心病的效果不断提高，

现代各家名医对于冠心病-胸痹的病因病机又分别补充了新的看法，即痰瘀学说、络脉闭阻学说、六郁学说，以及从脏腑论治胸痹的临床经验等，在中医基础理论的基础上丰富和补充了胸痹的病因病机及治疗胸痹的理法方药。国医大师邓铁涛认为心气虚是胸痹心痛发病的始动因素，因虚致实形成的痰浊、淤血等病理产物是痹阻心脉的病理基础，并贯穿于胸痹发展的全过程[7]。国医大师路志正从脾胃论治胸痹，认为脾气亏虚生化乏源，导致机体血亏不荣、脉络不充；寒湿不化，积聚淤阻经络，气血运行不畅，致心脏脉络阻痹[8]。吴以岭院士以络脉闭阻的理论论述胸痹的病变部位在于心之脉络，发病机制为络气虚滞，心络瘀阻[9]。赵含森教授提出了六郁与胸痹实证相关的学术思想，即气、血、痰、火、湿、食六邪郁阻为胸痹实证的基本病理因素，且六邪常相兼为病[10]。总的来说，其病机有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气耗、阴伤、阳衰，肝脾肾亏虚，心脉失养。

在中医学理论体系中，并没有与代谢综合征相匹配的病名，但是根据其症状及体征等表现，在“脾瘅”、“眩晕”、“膏浊”、“消渴”等疾病中有相关描述。《素问·奇病论》：“夫五味入口，藏胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”是最早描述代谢综合征病因病机的论述，为后世理解该疾病发生发展提供考证。仝小林教授等[11]认为本病发病可从内、外因解释。内因：脾肾虚弱，运化不利；外因：嗜食肥甘，过食少动。饮食不节和缺乏运动阻碍脾胃升降，气机和运化的失常，导致中焦壅滞；中满内热是本病的核心病机；“肥者令人内热，甘者令人中满”。过食肥甘，胃纳太盛，脾运不及，中焦壅滞；脾土壅滞则肝木不疏，久积化热，热消内耗，由实致虚，脾不能为胃行其津液，散精力弱，运化受阻，饮食水谷运化失常则变生痰、湿、浊、脂，百病由生这样的恶性循环。吕崇山等[12]提出，代谢异常过程中，脾肾功能失调易引起津液输布异常，津液输布异常，则蓄积于肌体从而导致相应的病理产物生成，此时若机体受到外邪入侵，则会进一步加重病理变化。孙晓波[13]等认为MS其病位在肝、脾、肾，基本病机是脾运失职，肾主水液功能失常，肝失疏泄。马丽娜·阿新拜等[14]通过收集四诊信息，运用因子分析方法得出MS证候分布比例，其中以气虚为首，其次见痰湿、热盛、阴虚、气滞、血瘀六种证候分布，提示我们MS的治疗可从以上六位因素着手。

综合中医学对冠心病及MS的认识，我们可以了解到，二者发病均有“热、瘀、痰、虚”致病，病位涉及心、肝、脾、肾，根据临床表现大致呈现痰瘀内阻、痰热互结、气阴两虚、脾肾阳虚等证型[15]。

2 西医治疗概况

2.1 控制血糖

常用的药物是胰岛素和二甲双胍。二甲双胍可通过降低血脂和降低尿蛋白水平来改善胰岛素抵抗并预防低血糖症，但它可影响血糖水平并刺激胰岛素发生胞吐作用[16]。

2.2 调节血脂

以低密度脂蛋白胆固醇升高受到极大关注[17]。他汀类药物能够有效降低冠心病患者心血管事件死亡率[18]。刘长江[19]等通过观察依达拉奉联合瑞舒伐他汀钙治疗冠心病合并代谢综合征，治疗后患者血脂有效调控，且心脑事件发生率显著降低。

2.3 调控血压

根据患者情况选择降压药，目前常用降压药物有以下五大类：利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂及钙离子通道阻滞剂。有研究表明ACEI类降压药还能改善血管壁病变，抑制心室重构，改善胰岛素抵抗，调节血脂及血糖功能[20]；CCB类降压药中氨氯地平可针对性消除沉淀于血管壁脂质，其主要作用机制即通过消除血管壁脂质可降低冠状动脉血流阻力，对冠心病合并高血压引起的心绞痛可起到关键性的治疗作用[21]。

2.4 管理肥胖

控制腰围及体重。对于年龄及各项条件允许的冠心病合并肥胖患者，可选择通过减重手术达到减肥目的[22]，减重手术可于体质量减轻之前较大程度地改善甚至治愈肥胖合并症如T2DM、高血压、血脂代谢异常等代谢性疾病，并可以降低肥胖者心血管疾病的发病率及死亡风险[23,24]。在对于没有减重手术指征及老年患者的肥胖管理中，常推荐进行适当体育锻炼，开处运动处方进行肥胖管理，适当运动能够减少心血管疾病风险，减缓疾病进程，加大机体对氧利用[25]。同时调整饮食结构，提倡以五谷为主，辅以适量的蔬菜、水果和肉禽蛋等，均衡搭配。

3 中医治疗概况

3.1 中药内服

中医讲究辨证论治，在疾病进程中通常要抓住疾病本质，对症用药。张东升[26]以导痰祛瘀为治疗原则，将104例患者随机分成2组，每组52例，观察两组治疗前后临床变化，自拟方五味子，当归，赤芍，地龙，地皮，山楂，茯苓，法半夏，陈皮共9味药，治疗组治疗后血脂指标TC、TG、LDL-C及FPG均较本组治疗前降低(P＜0.05), HDL-C升高(P＜0.05)，治疗组总有效率高于对照组(P＜0.05)。导痰祛瘀法用于治疗冠心病合并代谢综合征具有活血祛瘀，通络化痰的作用；费香勇[27]等从《伤寒论》中得到启示，通过观察葛根芩连汤治疗冠心病血脂异常患者69例，显效26例，有效19例，无效2例，总有效率97.10%；使用葛根芩连汤治疗冠心病并血脂异常患者取得良好疗效。耿峰[28]用生脉散联合复方丹参滴丸治疗冠心病合并MS(气阴两虚证)患者41例，通过对照治疗前后血糖、血脂改变，表明生脉散的显著调节患者血脂、血糖以及血流动力学等方面的改变，疗效确切。

3.2 中成药制剂

中成药复方制剂血脂康胶囊的组分中，异黄酮和植物甾醇分别通过增强胆汁酸的消除和减少肠道胆固醇的吸收，实现互补作用，达到降脂目的[37]。雷学剑[29]等以麝香保心丸治疗52例冠心病合并MS患者，治疗周期结束后治愈15人，显效24人，好转10人，无效3人，总有效率94.2%，说明成药麝香保心丸能够改善症状，保护血管，有调节血脂和改善胰岛素抵抗作用。赵云峰[30]等将收治的160例CHD伴MS患者随机分成2组进行对照观察，治疗组使用银杏叶软胶囊治疗，治疗后观察组SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、FBG、2hPG、FINS、HOMA-IR显著低于对照组，HDL-C显著高于对照组(P＜0.05)。银杏叶软胶囊抗炎、抗氧化作用能够能显著改善CHD伴MS患者临床症状，调节糖脂代谢紊乱，延缓病情进展，起到很好的辅助治疗作用。

3.3 中医外治

中医外治在治疗冠心病及MS有积极作用。王欣[31]选用大陵穴作为治疗冠心病的主要穴位，针刺后结果提示刺激大陵穴能快速改善心悸症状，对心脏供血有良好意义。任旭等[32]采用针刺整体经络法来治疗代谢综合征肥胖病人，针对肥胖部位选取施针穴位，对照组按单纯性肥胖采用常规治疗，选穴以《针灸治疗学》为依据，研究结果提示特定针刺治疗的临床有效率高于常规针刺治疗。李爱军[33]将数味具有活血化瘀、化浊降脂功效的中药研末，以姜汁调制成药饼用于隔药灸，研究表明，隔药饼灸能够有效调节血脂异常，显著降低TC、TG、LDL-C、APO-B水平。

综上所述，代谢综合征使得冠心病的发病率增加，严重威胁人类健康和寿命，目前西医治疗手段以调节糖脂代谢、稳定心率、控制血压、改善心肌缺血缺氧等为主，中医在治疗冠心病合并代谢综合征方面具有毒副作用小、效果佳、多靶点治疗等优点，中医辨证论治，重视整体联系，在减缓疾病进程、改善预后方面有重要意义。但中医药缺乏大样本、多中心的研究体系，以致于对临床优效性评价证据不充分。希望今后能够在西医治疗的基础上更好的结合使用中医中药辨证治疗，以期寻找到控制冠心病合并代谢综合征患者的病情更为安全有效的治疗方案。