中医治疗慢性肾衰竭的研究现状及进展※

李付文 徐军建 袁 慧 夏欣欣

(陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712000)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是由慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)所致的肾小球滤过率严重下降及与此相关的代谢紊乱和全身各系统受累为主要表现的一种临床综合征[1]，是CKD持续进展的共同结局，最终会导致肾单位受损、肾脏功能丧失，无法正常发挥其生理功能，引发尿毒症，危及患者的生命安全[2]。有研究表明，CKD在我国的发病率超过10%[3]，一旦形成往往以不同的速度进展为CRF，直至终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)，是继心脑血管系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病之后对人类健康的又一严重威胁，严重影响患者的生活质量，同时也增加了医疗负担，因此积极防治CRF具有重要意义。CRF发病机制复杂，目前西医对其发病机制尚未完全阐明，普遍认为可能与肾单位高灌注、高滤过、高代谢、肾组织上皮细胞表型转化、细胞因子与生长因子促纤维化作用等因素有关，这些因素导致肾小球硬化、肾间质纤维化，从而造成肾单位功能丧失[4-5]。CRF的治疗目的是延缓肾衰竭的进展，迟滞ESRD的发生并减少心脑血管事件的发生率，主要以治疗原发病与合并症、控制危险因素和饮食管理为主[6-7]。中医在治疗肾脏疾病方面有着悠久的历史，在整体观念的指导下，对CRF的病因病机有着充分的认识，并将辨证与辨病相结合，在长期的临床实践中疗效显著。现将近年来有关中医治疗CRF的研究现状及进展综述如下。

1 CRF的中医病因病机

中医文献典籍中并无CRF这一病名的相关记载，但根据其临床症状和体征，可归属于溺毒、水肿、关格、肾劳等范畴[6]。近年来众多学者对CRF的病因病机开展了深入研究，普遍认为CRF是因先天禀赋不足、饮食起居失摄、久病失治误治等原因损伤脾肾所致[8]，其病性为本虚标实，本虚是指脏腑气血阴阳亏损，尤以脾、肾两脏气虚为主，标实主要指湿热、瘀毒、痰湿等，其病位主要在肾、脾、肝三脏。

1.1 肾气虚损，阳虚水寒 肾藏精，为先天之本，肾所藏先天之精是生命的本源，为各脏腑形体官窍发挥正常生理功能提供物质基础，肾阳是一身阳气之本，肾阴是一身阴气之源，肾阴在肾阳的蒸腾下化为肾气，五脏六腑在肾气的温煦濡养下发挥其正常的生理功能[9]。清·黄元御《四圣心源》言:“五脏皆有精，悉受之于肾。”明·张景岳《景岳全书》言“虚邪之至，害归少阴，五脏所伤，穷必及肾”，亦有“久病及肾”之说[10]。肾气具有调节全身水、液代谢的功能，肾气的蒸化作用及肾阴、肾阳的促进和调节功能相互协调，对维持体内水液代谢的平衡有重要的作用，肾气虚损，阳虚水寒，水湿不化，进而导致CRF的发生。肾脏病日久则耗伤肾气，气不充身，无以温煦各脏腑形体官窍，故有倦怠乏力、水肿尿少、形寒肢冷、腰膝痠软等症。肾气蒸化功能异常，膀胱开阖无度，体内水液代谢不能正常运行，停于体内，日久成毒，故见面色晦黯、皮肤瘙痒等症。

1.2 中土亏虚，痰湿内盛 脾胃居于中焦，为后天之本，气血生化之源。若脾气充盛，运化功能正常，则正气充足，不易被邪气侵袭，即“四季脾旺不受邪”。反之，若脾气不健，气血不足，则正气亏虚而易病。金·李东垣《脾胃论》中言：“百病皆由脾胃衰而生也。”清·黄元御《四圣心源》言：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气。” 中焦脾胃是脏腑气机升降的枢纽，二者升降相因，肾气、肝气皆随脾气而升，心气、肺气皆随胃气而降。平素饮食不当，劳倦过度，或久病耗伤，调养失摄，致中土损伤，气机升降失常，周流不畅，百病皆生。中土亏虚，气化不利，导致三焦决渎无权，湿浊不化，郁久化热成痰，痰湿内盛，弥漫脏腑，壅滞三焦，以致清阳不升，浊阴不降，水液代谢失常，发为CRF。脾气不足，气血化生乏源，则见倦怠神疲、面色黯淡无华或萎黄；中土壅滞，气化不利，水湿困阻脾胃，则见纳呆、脘腹痞满；己土不升，戊土不降，升降失常，则见恶心呕吐、便溏等症。

1.3 木气郁塞，气滞血瘀 肝为风木之脏，主疏泄，具有疏通、畅达全身气机，促进精血津液运行输布及调畅情志的作用。肝气主升主动，喜调达而恶抑郁，肝的疏泄功能对全身气机的运动有重要的调节功能，津液、血的正常运行输布离不开气的推动作用。若肝失疏泄，则致气滞血瘀水停，百病皆生。肝藏血，肾藏精，精血同源，故有肝肾同源之说，且肝属木，木为水之子，二者在生理上相互滋生，病理上相互影响，易致肝肾同病。《素问·举痛论》亦有“百病生于气”之说。木气郁塞，气滞血瘀，肝血暗耗，子盗母气，肾气亦亏，气虚无以生血，精血同源，肾精亦亏，日久肾精不足，肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，而发为CRF。陈佩等[11]认为，CRF患者不仅会因长期患病而导致肝郁，还会因肝郁而加重病情，久而久之则发展成恶性循环，平素情志不遂或因久病情志不畅，均可致肝脏疏泄失职，气机郁滞，血行不畅，停于体内，则为瘀血，故见情志抑郁、善太息、面色晦黯等症。

2 CRF的中医治疗

2.1 内治法 临床中采用内治法治疗CRF的研究众多，总体概括来看，不外乎补肾、健脾、疏肝三法。林启展教授认为，脾肾亏虚是贯穿CRF病程的主要病机，补益脾肾是治疗的关键，临证时遵从国医大师张琪的“三期辨证”思想，CRF早期正气虽然受损，但邪气不盛，治疗当以健脾补肾为主，祛邪为辅，常用党参、白术、茯苓、菟丝子、熟地黄、陈皮、桃仁、山药等；中期脾肾虚衰，湿浊瘀热积聚，阻滞三焦，治疗当以健脾补肾、清热利湿、活血泄浊为法，常用党参、黄芪、白术、茯苓、山药、熟地黄、菟丝子、山茱萸、砂仁、淫羊藿、大黄、土茯苓、防风、积雪草等；晚期虽然湿浊瘀毒蓄积体内，但兼有脾肾俱衰表现，攻伐之时仍应重视补益正气，常用党参、白术、茯苓、山药、熟地黄、菟丝子、黄芪、熟附子等健脾补肾，桃仁、红花、大黄、草果、黄连、土茯苓、积雪草等活血化瘀，通腑泄浊解毒，攻补兼施[12]。黄文政认为，CRF是由于各种肾病日久发展而来，正虚为本，邪实为标，临证常从脾胃论治，并以和中降浊和扶正降浊之法分别研制扶肾液Ⅰ号方和扶肾液Ⅱ号方辨证治疗，扶肾液Ⅰ号方以温胆汤加丹参、土茯苓、大黄组成，侧重于和胃降浊，斡旋中气，扶肾液Ⅱ号方以党参、玉竹、淫羊藿、海藻、茯苓、丹参、骨碎补、大黄等为主，侧重扶肾补虚，泄浊化瘀，收效甚佳[13]。余天智[14]认为，CRF以脾肾虚衰为本，水湿、湿热、湿浊、瘀血为标，互为因果，虚实夹杂，常从调理脾胃入手防治CRF，早期以健脾益肾、益气和胃为法，方用香砂六君子汤合六味地黄丸加减，中期常以健脾益气、利湿化浊为法，方用参苓白术散加减，晚期常以温阳健脾、通腑泄浊为法，方用附子理中汤合调胃承气汤加减。童安荣认为，CRF病程较长，患者长期就医难免会有心情抑郁等症，致肝郁气滞，故治疗CRF在注重健脾补肾的同时不忘疏肝理气，并自拟疏肝健脾益肾方(药物组成：柴胡、枳壳、黄芪、熟地黄、党参、茯苓、怀牛膝、山茱萸、山药、女贞子、半夏、陈皮、丹参、红花、蝉蜕、僵蚕、远志、酸枣仁、大黄、砂仁)治疗，可有效缓解患者临床症状，延缓病程发展[15]。毛俐婵等[16]认为，肾病与肝相关责之于肝之调血、调气功能，肝之疏泄功能正常，则肾之血络受血如常，若肝失疏泄，血行不畅，则肾络瘀血，临证时重视使用疏肝理气药，如柴胡、枳壳、广木香、佛手等，以调畅肝气同时调畅肾气，同时又注重活血，如丹参、郁金、赤芍、延胡索等，调畅肾络，使肾气血运行如常。赵淑英等[17]采用疏肝温脾汤(药物组成：柴胡、当归、白芍、党参、干姜、白术、茯苓、厚朴、白扁豆、薏苡仁、薄荷、炙甘草、鸡血藤、木瓜)联合西医常规治疗早期CRF患者30例，并与单纯西医常规治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率96.7%，对照组总有效率80%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后临床症状评分和血肌酐(Cr)水平均低于对照组(P<0.05)。

2.2 外治法

2.2.1 中药灌肠 《素问·金匮真言论》记载：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾。”若肾的气化推动功能不能正常运行，则大肠的传导功能受损，则体内浊毒无法排出体外。“开鬼门”“洁净腑”“去宛陈莝”是中药灌肠的理论基础，肠-肾轴理论的提出也为CKD的治疗提供了新的理论支持和治疗方向[18]。中药灌肠是通过肠道黏膜吸收药物并经肠静脉吸收入血，改善肾脏功能，延缓肾衰竭进展。刘晶[19]采用健脾益肾泄浊汤(药物组成：大黄、黄芪、煅牡蛎、丹参、白花蛇舌草)灌肠联合西医常规治疗脾虚湿浊型CRF 40例，并与单纯西医常规治疗40例对照观察。结果：治疗组总有效率92.5%，对照组总有效率65.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后肾功能及钙磷代谢水平改善均优于对照组(P<0.05)。王丹丹等[20]在西医常规治疗基础上联合中药灌肠(药物组成：大黄、黄芪、金银花、牡蛎、土茯苓、草果、丹参)治疗CRF 30例，并与单纯西医常规治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率80.00%，对照组总有效率43.33%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后尿Cr和血Cr水平均低于对照组(P<0.05)。

2.2.2 中药结肠透析 中药结肠透析是灌肠疗法的进一步延伸，是先将透析液(中药)预热至36～40 ℃，然后将其灌入结肠透析机内，每次灌入1000～1200 mL透析液，停留10 min，结束后再将透析液排出，是中医药与现代医学设备相结合的一种新疗法[21]。现代医学认为，肠道是人体天然的半透膜，参照腹膜透析原理将中药药液灌入结肠，结肠黏膜毛细血管与中药药液由于离子浓度不同而形成浓度差，不仅可以使血液循环中蓄积的毒素和多余的水分进入到中药药液，促进体内代谢废物排出体外，同时将药液中有效物质吸收入血，从而清除了体内毒素，纠正水电解质紊乱[22]。相关临床研究表明，中药结肠透析联合中药保留灌肠能够有效清除毒素，保护残余肾功能，延缓CRF进展，且结肠透析结束2 h后再予以中药灌肠，能够更好地发挥中药的治疗作用，疗效显著且无相关不良反应[21]。张世仙[23]采用中药内服联合中药结肠透析(药物组成：生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、蒲公英、地榆炭)治疗早期CRF 41例，并与单纯中药内服治疗41例对照观察，结果：治疗组总有效率95.12%，对照组总有效率68.29%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后血Cr、尿素氮(BUN)水平均低于对照组(P<0.05)。

2.2.3 中药穴位贴敷 中药穴位贴敷疗法历史悠久，是以中医经络学说为理论基础，先将中药研成细末后调成膏状，再贴敷于相应穴位治疗疾病。张丽霞等[24]采用复元四红散穴位贴敷(药物组成：红花、大血藤、赤芍、丹参、川芎、川乌、乳香、没药、生大黄、生甘草，研细末混合后用蜂蜜水调匀，贴敷于双侧肾俞穴)联合西医常规治疗CRF 32例，并与单纯采用西医常规治疗28例对照观察。结果：治疗组总有效率87.50%，对照组总有效率64.28%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后血Cr、BUN、尿酸(UA)、24 h尿蛋白定量水平均低于对照组(P<0.05)。张小娟等[25]采用西医常规联合益肺健脾补肾方穴位贴敷治疗非透析阶段的CRF患者40例，并与单纯西医常规治疗40例对照观察。结果：治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率80.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后血红蛋白(Hb)水平高于对照组(P<0.05)，血Cr、BUN水平低于对照组(P<0.05)。

2.2.4 艾灸疗法 艾灸是将艾叶制成的艾绒点燃后靠产生的艾热刺激局部穴位，具有温经通络、散寒祛湿、扶正祛邪、调理脏腑、行气活血、消瘀散结等作用，广泛应用于临床治疗多种疾病。马伟忠等[26]在西医常规治疗基础上联合艾灸腹部穴位(取穴中脘、神阙、关元、气海，每次艾灸30 min，每日2次)治疗CRF合并功能性便秘患者25例，并与西医常规治疗联合枸橼酸莫沙必利片治疗25例对照观察。结果：治疗组治疗后临床症状评分、胃电图指标、胃肠激素水平改善均优于对照组(P<0.05)。朱敏等[27]在西医常规治疗基础上联合穴位温灸(取穴中脘、神阙、关元，每次温灸30 min，每日上午1次)治疗持续性不卧床腹膜透析CRF脾肾阳虚证患者25例，并与单纯西医常规治疗25例对照观察。结果：治疗组总有效率79.17%，对照组总有效率29.17%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后血白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、腹膜透析总尿素清除指数(KT/V)、每周总肌酐清除率(TCCr)水平均高于对照组(P<0.05)，改良定量主观整体评估量表(MQSGA)评分低于对照组(P<0.05)。

2.2.5 针刺疗法 针刺是借助针具刺激人体一定的穴位，再用迎、随、补、泻等手法激发经气，具有疏通经络、扶正祛邪、行气活血等作用。邵俊等[28]在西医常规治疗的基础上联合针刺治疗(取穴太溪、肾俞、三阴交、脾俞、气海、关元、神阙、中脘、足三里、内关、胃俞、气海俞、大肠俞、阴陵泉、水分、血海、丰隆，常规进针，平补平泻手法)CRF 35例，并与单纯西医常规治疗36例对照观察。结果：治疗组总有效率77.14%，对照组总有效率52.78%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后24 h尿蛋白定量、BUN、血Cr、尿Cr水平均低于对照组(P<0.05)。崔延超[29]采用针刺治疗(取穴足三里、内关、中脘、太冲、太溪、阴陵泉、气海、百会，均常规进针，平补平泻法)CRF并发消化功能紊乱30例，并与采用多潘立酮片治疗30例对照观察。结果：2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组治疗后上腹胀、早饱症状评分和中医症状总分均低于对照组(P<0.05)。

2.2.6 中药足浴 中药足浴也是中医传统疗法之一，是将中药配方熬成药液进行足浴治疗，通过药液对局部皮肤、肌肉、关节的刺激和渗透作用，来调和周身气血，疏通经脉，调整阴阳。于敏等[30]在西医常规治疗基础上联合中药足浴(药物组成：麻黄、桂枝、川芎、大黄、生黄芪、丹参、枸杞子、山药、连翘、白花蛇舌草、苦参)治疗CRF 50例，并与单纯西医常规治疗50例对照观察。结果：治疗组总有效率92%，对照组总有效率82%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.3 其他疗法 情志是中医学对情绪的特有称谓，情志异常可直接损伤脏腑精气，诱发多种情志病和身心疾病。CRF患者长期忍受病痛折磨，难免会产生焦虑抑郁等情志问题，因此注重调节患者情志，帮助患者树立积极乐观的情绪，对于疾病的治疗同样重要。刘萍等[31]采用中医情志护理干预血液透析CRF患者41例，并与常规护理干预41例对照观察。结果：治疗组护理满意度97.6%，对照组护理满意度85.4%，治疗组护理满意度明显高于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分改善均优于对照组(P<0.05)。饮食是人类赖以生存和维持健康的基本物质，运动在生活中必不可少，劳逸结合也是保证人体健康的必要条件。刘成琳等[32]采用中医个体营养化护理CRF血液透析患者51例，并与常规饮食指导51例对照观察。结果：治疗组治疗后Alb、Hb、PA水平及生存质量测定量表(QOL-100)评分均高于对照组(P<0.05)。岳辉等[33]在常规护理的基础上联合有氧运动护理方案(以操练中医太极拳为主)干预治疗CRF患者91例，并与单纯常规护理干预91例对照观察。结果：治疗组治疗后体力活动水平、机体运动功能、心理状态评估、自我效能评分改善均优于对照组(P<0.05)。

3 结语与展望

CRF是多种CKD发展的最终结局，其发病率逐年上升，且早期多无明显症状而易被忽视错过治疗黄金期，因此如何延缓其进展，防止ESRD的发生一直是临床治疗的难点。中医在CRF治疗方面虽然取得了一定疗效，但就目前研究结果来看仍存在以下问题：中医关于CRF的证型研究处于初探及问卷调查的阶段，不够系统及权威，临床指导价值有限；临床研究虽然众多，但多数系病例对照研究，缺乏证据等级较高的随机对照试验研究；虽有系统评价、Meta分析等类型文献发表，但因纳入的文献方法质量较低，故无足够的证据证实其有效性及安全性；缺少相关高质量的基础实验研究，未能进一步阐明中医治疗CRF的作用机制情况。中医学讲究理、法、方、药，辨证论证，证是中医治疗的基础，因此需重视证型的相关研究，如何有效客观化相应症状及统一证型仍是未来的研究难点之一；中医治疗来源于临床经验，系统评价、Meta分析等亦基于临床研究，因此临床研究的质量需要严格把控，未来开展多中心的随机对照试验研究可能是主流方向；实验研究方面，未来可采用细胞、动物、组织多层面去探究临床有效方剂的具体机制、具体用量及适合证型。随着时代的发展，科技的进步，期待在“让中医药走向世界”政策指引下，通过中医与现代科学相结合，不断创新，利用多种研究方法及手段，不断提高中医治疗CRF在国际的认可度，以便更好地服务于CRF患者。