慢性腰痛病人疼痛灾难化研究进展

刘婷婷，廖晓琴，曹铁炜，浦 林

上海中医药大学，上海201203

腰痛是指背部胸十二肋下缘至臀纹之间的疼痛或不适，若疼痛持续时间超过3个月即为慢性腰痛（CLBP）[1]。调查显示，约80%的成年人在不同的年龄阶段经历过腰痛，其中60%会发展为慢性腰痛[2]。慢性腰痛具有病程长、发病率高、致残率高、就诊率低等特点[3-4]，给病人个人、家庭和社会带来极大的经济负担，是目前卫生领域中较为突出的健康问题[5]，疼痛也是护士在病情观察中应重点关注的第五大生命体征。近年来，疼痛灾难化成为欧美国家在疼痛心理学领域的研究热点，取得了大量的成果。疼痛灾难化可以有效预测慢性腰痛病人躯体、心理功能，是影响病人功能状态的重要因素[6]，疼痛管理中关注其变化有助于护士实施有效管理。

1 概述

疼痛灾难化是指在经历实际或预期的疼痛体验时一种夸大的消极心理定势[7]，属于不良的认知和情感应对方式。疼痛灾难化包括沉思、夸大和无助3个维度，沉思是个体只注意到疼痛却不能控制其经常性思想的阶段，夸大是指个体倾向于夸大不好的一面和预期的不良后果，无助是个体对自身和通过医疗资源控制病情信心的严重丧失阶段，即疼痛灾难化的个体更倾向于对实际或潜在的疼痛过度反应，会更多地关注疼痛以及对疼痛感到无力应对[8]。1983年，Lethem等[9]提出疼痛灾难化的恐惧-躲避模型；Vlaeyen等[10]亦指出灾难性思想是导致慢性肌肉骨骼疼痛相关不良结局的先决条件。当病人受到疼痛刺激时，一般会出现两种应对方式：一是战胜疼痛，努力克服对疼痛的恐惧，坚持运动和社会活动，逐渐恢复至以往的运动水平；另一种是把对疼痛的感知觉夸大，疼痛信念灾难化，使其对疼痛过度恐惧，并将注意力转移到疼痛刺激上，疼痛敏感性增加，由此形成“疼痛→灾难性思想→疼痛相关恐惧症→躲避→放弃、抑郁、无能为力→疼痛”的恶性循环。该模型对持续性疼痛及治疗效果不好的慢性疼痛病人有较好的指示作用[11]。

2 慢性腰痛病人疼痛灾难化的评估工具

疼痛灾难化作为影响慢性腰痛病人治疗结局的主要心理预测因子，在临床决策和实施干预上具有指导意义。目前国外关于疼痛灾难化的研究比较深入，对于慢性腰痛病人疼痛灾难化的评估主要集中于心理状态，现对慢性腰痛病人疼痛灾难化的评估工具进行总结。

2.1 应对策略问卷（Coping Strategies Questionnaire,CSQ） 该量表是由Rosenstiel等[12]于1983年基于慢性腰痛病人的疼痛应对策略调查结果编制的，共50个条目，涵盖认知方式的6个维度（忽视疼痛、疼痛的重新解释、转移注意力、自我应对、灾难化、祈祷/希望）和行为方式的2个维度（提高活动水平、增加疼痛行为），其中灾难化维度包含6个条目。在慢性腰痛病人的调查中，除去增加疼痛行为维度，量表其余各维度的内在一致性系数为0.71～0.85，其中疼痛灾难化维度Cronbach'sα系数为0.78～0.84[12-13]，显示出良好的信度和效度。由于此量表可靠性较高，且同时测量了其他应对方式，是目前最常用的疼痛灾难化评估工具，在慢性疼痛病人中应用较多。Utne等[14]对癌症病人的调查结果表明，去除行为方式分量表后的应对策略问卷修改版（Coping Strategies Questionnaire-Revise,CSQ-R）结构更加稳定。Hirsh等[15]通过对应对策略问卷疼痛灾难化维度（Coping Strategies Questionnaire-Catastrophizing subscale,CSQ-CAT）的评价，发现CSQ-CAT得分与消极情绪高度相关。

2.2 疼痛灾难化量表（Pain Catastrophizing Scale,PCS） 该量表是由Sullivan等[16]于1995年编制，包括沉思、夸大、无助3个维度，共13个条目，采用Likert 5级评分法，38分以上表明达到了疼痛灾难化的程度，得分越高表示病人疼痛灾难化水平越高。目前，国外已存在儿童版PCS[17]和癌症患儿父母版PCS[18]，均具有良好的信效度。该量表已在欧美地区广泛使用，各维度内部一致性较高。沉思维度的Cronbach'sα系数为0.87～0.95，夸大维度的Cronbach'sα系数为0.66～0.88，无助维度的Cronbach'sα系数为0.78～0.91[19-20]。我国学者于2008年引入该量表，在慢性非癌性疼痛病人中验证其信效度，总量表的内部一致性为0.927，各维度Cronbach'sα系数分别为0.839，0.768，0.809，组内相关系数为0.969，表明有良好的信度和效度[21]。虽然CSQ-CAT也是从疼痛灾难化维度进行评价，但是未从多个维度进行测量，仅针对无助维度，导致CSQ-CAT和PCS的评估结果之间存在差异。故不推荐使用CSQ-CAT进行评价，可根据情况选择CSQ、PCS或去除行为方式分量表后的CSQ-R进行评估。

2.3 其他 除以上评估工具以外，疼痛灾难化还可用其他问卷进行测量。如Lefebvre[22]编制的认知错误问卷（Cognitive Errors Questionnaire,CEQ）是首个评估疼痛灾难化的工具，但由于内容太过宽泛而未得到广泛应用。此外，疼痛相关自我陈述量表（Pain Related Self-statements Scale,PRSS）[23]、认 知 应 对 策 略 清 单（Cognitive Coping Strategy Inventory,CCSI）[24]、疼 痛认知清单（Pain Cognition List,PCL）[25]均包含对疼痛灾难化的测量。目前研究尚缺乏关于灾难性维度信效度的独立调查，并没有独立用于疼痛灾难化的评估工具。

3 慢性腰痛病人疼痛灾难化的影响因素

3.1 社会人口学因素 Turner等[26]对194例脊髓损伤后伴慢性疼痛的病人进行调查，发现女性的疼痛灾难化得分明显高于男性。而Robinson等[27]的调查性研究发现53例慢性腰痛病人在疼痛灾难化方面未发现性别差异。性别是否会影响慢性腰痛病人疼痛灾难化还需进一步研究。Kim等[28]对155例腰椎管狭窄病人疼痛进行研究，结果表明文化程度低的病人疼痛灾难化水平更高。另有研究表明，文化背景也会影响疼痛灾难化水平，中国人群与欧洲人群相比，其疼痛灾难化水平更高[29-30]。研究表明，基于种族的歧视性经历可能会影响其疼痛灾难化水平[31]。

3.2 疾病相关因素 Meyer等[32]研究表明，慢性腰痛病人疼痛灾难化与疼痛强度相关（P＜0.001）。Crombez等[33]对64例纤维肌痛和46例慢性腰痛病人的研究表明，两组病人的疼痛程度均与疼痛灾难化水平呈正相关。王坤等[34]对76例人工全膝关节置换病人手术前后进行调查，结果显示，术前疼痛程度与术前疼痛灾难化得分、术后疼痛程度与术后疼痛灾难化得分呈正相关，术后疼痛程度与术前疼痛灾难化得分也呈正相关，表明疼痛灾难化与疼痛程度相互影响。不同类型的疼痛对个体的日常生活产生不同的影响，以及不同的疼痛问题有不同的担忧，因而疼痛可控性和治疗选择性会影响个体的疼痛灾难化程度，尤其对于那些难以确定或有争议的诊断更有可能导致病人产生疼痛灾难化思想。Crombez等[33]研究表明，纤维肌痛的病人比慢性腰痛病人疼痛灾难化得分更高。Citero等[35]研究发现，患有镰状细胞病的病人比患有类风湿性关节炎或肌肉骨骼疼痛的病人疼痛灾难化水平更高。Glette等[36]对神经病理性疼痛、骨关节炎和脊柱炎病人进行横断面描述性研究，结果显示疼痛灾难化与疼痛个体心理和身体机能的降低有关，而这些关联的程度是由疼痛诊断介导的。

3.3 心理因素 研究表明，疼痛灾难化得分与负性情绪得分呈正相关[34]。负性情绪个体倾向于消极地解释生活事件，他们更有可能把疼痛的感觉认知为比实际情况更具有威胁性。Citero等[35]研究表明，镰状细胞病病人中有明显抑郁症状的病人具有更高的疼痛灾难化水平。Edwards等[37]综述表明，抑郁与疼痛灾难化之间相互作用并通过多种途径影响疼痛结果。Arteta等[38]对215例慢性职业骨骼肌肉痛病人进行调查，结果表明疼痛灾难化与焦虑呈正相关。Swinkels-Meewisse等[39]对96例腰痛病人的研究结果表明，疼痛相关恐惧与疼痛灾难化之间呈正相关，感知到的不公正可能会使个人的评估过程偏向于损失和指责，从而限制了他们对疼痛的应对能力，与Sturgeon等[40]研究结果一致。

3.4 家庭及社会因素 家庭作为病人恢复的重要场所，其功能常常会对家庭成员的健康产生直接或间接的影响。由于疼痛会限制病人的日常活动，病人的个人角色可能会受到影响，从而影响家庭成员之间的交流和家庭问题的解决，导致家庭功能障碍，病人进而可能更消极地关注疼痛问题，从而产生疼痛灾难化思想。Akbari等[41]研究把家庭功能加入疼痛灾难化与疼痛相关残疾的模型中，拟合程度较好，表明家庭功能障碍导致灾难化思想，而灾难化思想又通过增加病人对运动的恐惧和抑郁而导致病人残疾。社会支持是个体可以感受、察觉或接受来自个体以外的关心与帮助，是病人疼痛恢复的一个决定因素[42]。López-Martínez等[43]研究表明，社会支持水平高的慢性疼痛病人报告了较低的疼痛强度和较少的疼痛相关心理痛苦。目前，家庭功能和社会支持在慢性腰痛病人中的相关研究较少，建议研究者关注社会因素对慢性腰痛病人的疼痛灾难化影响。

4 慢性腰痛病人疼痛灾难化的干预措施

4.1 多学科联合疗法 多学科康复包括物理、生物、心理和社会治疗，涉及不同学科的专家。研究表明，多学科康复可以改善身体功能，缓解短期和长期疼痛。通过康复治疗，病人可能有机会恢复正常工作[44]。多学科的康复项目较单一项目效果显著，目前已被应用于慢性腰痛病人的疼痛灾难化干预中。Monticone等[45]对20例慢性腰痛病人进行运动训练与认知行为疗法相结合的多学科康复项目干预，运动训练包括脊柱稳定训练和日常护理康复（被动运动、伸展和姿势控制），认知行为疗法在临床心理学家的监督下进行，旨在改变他们对运动的恐惧信念、灾难化和消极情绪，并确保对疾病行为的逐步反应；研究小组教育病人将疼痛视为一种可以自我管理的情况，而不是一种需要小心或警惕的严重症状，对照组仅接受运动训练；结果显示，试验组疼痛灾难化得分显著低于对照组，表明运动锻炼与认知行为疗法相结合的多学科康复项目可以减轻慢性腰痛病人的疼痛灾难化程度[46]。有研究将211例慢性腰痛病人分为物理治疗组、认知行为疗法组、物理治疗联合认知行为疗法组和空白对照组，结果显示3个积极治疗组的疼痛灾难化程度都有所降低，联合治疗组效果更显著[47]。

4.2 注意力策略 疼痛是由感觉和消极情感两个维度组成，Leventhal等[48]认为这两个维度可以并行处理。因此，注意力策略可以用来处理一个维度的疼痛，而牺牲另一个维度。当注意力集中在疼痛的感觉因素上时，会限制处理疼痛的消极情感因素的资源；相反，当注意力集中在疼痛的消极情感方面时，由于对伤害性刺激的威胁和痛苦因素的感知增强，疼痛程度会增加。注意力策略似乎改变了疼痛的感知和体验，以至于注意力主要被分配到对疼痛的感觉或消极情感方面的处理上。Quartana等[49]对68例慢性腰痛病人进行注意力策略干预，通过冷压机诱导疼痛，测量病人的肌电图、疼痛灾难化评分、抑郁状况等；结果显示，对于那些被指示抑制疼痛意识的病人来说，疼痛灾难化得分与腰椎椎旁肌张力反应密切相关，表明试图抑制疼痛意识可能会使充满负面影响的痛苦想法更容易被意识所接受。因此，疼痛灾难化思想与抑制条件下的特异性症状密切相关。Goubert等[50]对52例慢性腰痛病人进行分散注意力的干预，结果显示举重任务中疼痛灾难化思想与对疼痛的警惕性提高和对分散注意力的任务参与度降低有关。目前研究结果表明慢性腰痛病人中的高度疼痛灾难化病人可能受到夸大的症状特异性肌张力水平的影响。

4.3 慢性腰痛相关指南中对预防疼痛灾难化的策略建议 2017年，美国医师协会（American College of Physicians,ACP）发布的《急性、亚急性以及慢性腰痛的无创治疗临床实践指南》[51]建议，对于慢性腰痛临床医生和病人应首先选择非药物治疗，包括多学科康复、运动训练、渐进性放松疗法、基于注意力的减压、认知行为治疗等，可通过以上方式来避免疼痛灾难化的发生或加重。中国疼痛研究会（Chinese Association for the Study of Pain,CASP）2019年发布的《慢性非特异性腰痛的评估与管理共识》指出，慢性腰痛的治疗原则是减轻疼痛，恢复功能，避免复发；应加强对疼痛灾难化思想的重视，可通过运动、物理治疗、多学科康复、心理治疗等措施早期干预疼痛，预防疼痛灾难化。目前，相关指南已指出应重视慢性腰痛病人的疼痛灾难化，可通过早期干预疼痛来预防病人产生灾难化思想，但在具体护理实践中如何应用还需进一步研究。

5 小结

国外关于慢性腰痛病人疼痛灾难化的研究已取得较多成果，而我国尚处于起步阶段。建议结合我国文化背景特点，编制慢性腰痛病人疼痛灾难化量表，为我国深入开展相关研究提供科学的测评工具。慢性腰痛病人的疼痛灾难化受多种因素的综合影响，医护人员在临床实践过程中除了要考虑病人的社会人口学因素、疾病因素和心理因素，还应关注社会因素，如家庭功能和社会支持。慢性腰痛呈现越来越高的发病趋势，较多学者积极尝试从不同的角度探索缓解疼痛的策略，建议研究者在后续研究中应全面、系统地了解慢性腰痛病人疼痛灾难化的情况并从多学科联合的角度制定预防干预措施，避免或减少慢性腰痛病人疼痛灾难化的发生，为慢性腰痛的护理提供新的策略和理论依据。