ERAS协会“髋/膝关节置换术围术期加速康复护理共识”解读

杨 琳，杨志英

上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海200011

髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）、膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是治疗终末期骨关节炎的有效方法，通过手术可改善病人的关节功能,减轻疼痛,提高生活质量。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指通过应用基于循证证据的围术期处理措施，达到减少术后并发症、提高手术安全性、加速康复的目的[1]。由国际ERAS协会发布的多部外科手术围术期护理方案，已广泛应用于普外科、泌尿外科、心胸外科、妇科等，并有效减少了术后并发症的发生，缩短了住院时间[2]。为更好地指导临床实践，2020年ERAS协会发布了《髋/膝关节置换术围术期加速康复护理共识》，通过成立专家小组、系统检索文献、文献筛选、评价证据质量和推荐强度等步骤完成[3]。共识提出了17项髋/膝关节置换术围术期的推荐干预措施。本研究对该共识进行解读，以期为医务人员开展临床实践提供参考，为进一步开展相关研究提供思路。

1“髋/膝关节置换术围术期加速康复护理共识”的主要内容

1.1 术前健康教育和咨询 证据尚未显示术前健康教育可独立影响术后病人的结局。但多项系统评价发现术前健康教育可减轻病人的术前焦虑[4-5]。对于术前健康教育的内容、实施者、时间节点和地点等尚需更多研究探索，不同年龄、术前关节功能的病人是否需要分类提供术前教育需更多证据支持。尽管缺乏强有力的证据支持术前健康教育和咨询，但有质性研究结果强调了病人获得正确信息和支持的重要性[6]。且术前教育不太可能造成伤害，因此强烈推荐病人定期接受术前健康教育和咨询（证据质量：低；推荐强度：强）。

1.2 病人术前优化 吸烟、饮酒、贫血、营养和代谢等危险因素是导致并发症和住院时间延长的危险因素，术前筛查和干预这类因素有助于减少延迟康复病人的数量[7]。

1.2.1 戒烟 研究发现，既往吸烟史与术后并发症的发生率、术后死亡率升高具有显著的相关性[8]。在已有的ERAS路径中，高质量证据显示，戒烟可降低早期术后并发症发生率，减少住院时间[8]。术前4周戒烟可减少与伤口问题相关的并发症[9]。因此，建议髋/膝关节置换病人在术前戒烟至少4周以上（证据级别：高；推荐强度：强）。

1.2.2 戒酒 一项大型回顾性研究发现，滥用酒精的髋/膝关节置换病人住院时间更长，且更有可能发生相关并发症[10]。这与其他外科手术和公共卫生的推荐相符，故建议病人术前开始戒酒计划（证据级别：低；推荐等级：强）。

1.2.3 纠正贫血 髋/膝关节置换术病人的术前贫血发生率为15%～39%[11]，而术前贫血与输血风险增加、住院时间延长、感染、再入院率增加显著相关[12]。多项随机对照试验和队列研究发现，术前进行补铁或促红细胞生成素的治疗可显著减少异体输血[12-13]。术前进行贫血的筛查与减少红细胞输血、再入院、转入重症监护室、住院时间和费用相关[14]。因此，推荐髋/膝关节置换病人在术前明确贫血的情况、原因，并及时纠正（证据等级：高；推荐等级：强）。

1.3 术前禁食 参考相关麻醉指南的推荐，术前2 h前进食清亮液体不会增加胃液含量、降低胃液酸碱度或增加并发症发生率[15]。建议病人在麻醉前2 h进食清亮液体，麻醉前6 h需禁食固体食物（证据等级：中；推荐等级：强）。临床实践中根据手术时间安排向病人提供具体的禁食时间点。

1.4 标准化麻醉方案 标准化麻醉方案被认为是髋/膝关节置换术ERAS方案的核心部分。但由于麻醉方案的组成涉及麻醉方法、药物等，且现有的证据报道缺乏统一的评价指标，未来尚需多中心的随机对照试验比较不同技术间的差异[16-17]。在麻醉方式的选择上，现有证据认为全身麻醉和椎管内麻醉均可作为多模式麻醉方案组成的选择（证据等级：中；推荐等级：强）。椎管内麻醉中应用阿片类药物虽然有镇痛作用，但其潜在的不良反应包括呼吸抑制、术后恶心呕吐、瘙痒、尿潴留[18]，故不推荐常规椎管内麻醉应用阿片类药物（证据等级：中；推荐强度：强）。硬膜外镇痛同样因其延长恢复的潜在副作用[19]，不作为髋/膝关节置换术的推荐麻醉方案（证据等级：高；推荐强度：强）。

1.5 局部麻醉药用于神经阻滞和浸润镇痛 局部浸润镇痛（local infiltration analgesia,LIA）由于不产生运动阻滞，可实现更早的安全行走，且相关的潜在风险未达到毒性水平，故优于神经阻滞[20]。LIA应用于髋/膝关节置换的文献综述发现，在提供多模式镇痛、口服非阿片类镇痛药物下，尚无证据支持在THA术中或术后应用LIA的必要性[21]。系统评价的结果支持LIA在术中的应用[22]，但未建议通过术后伤口导管给药[21]。同时，尚无证据提出LIA应用中最优的浸润方式、药物或剂量。因此，在多模式镇痛方案中，推荐在TKA术中应用LIA，而在THA中不作为推荐。神经阻滞虽然可提供相同的镇痛效果，但与LIA相比，长时间的运动阻滞可能会限制早期安全的活动，故不作为ERAS方案中必需成分推荐（证据等级：高；推荐强度：强）。

1.6 术后恶心呕吐 术后恶心呕吐常使病人感到痛苦，可能导致住院时间延长。女性、晕动症、恶心呕吐史均为术后恶心呕吐的危险因素[23]。多巴胺拮抗剂、血清素拮抗剂和皮质类固醇可用于治疗术后恶心呕吐，联合用药可增强其效果[24]。建议对髋/膝关节置换病人进行术后恶心呕吐的筛查及多模式预防和治疗（证据等级：中；推荐等级：强）。对于存在1个或2个危险因素的病人，建议使用2种药物组合治疗，存在更多危险因素的病人可使用3种药物组合治疗。

1.7 预防围术期失血：氨甲环酸 髋/膝关节置换术创伤大、失血多[25]。尽管围术期失血可通过输血进行纠正，但其输血反应、疾病传播等风险较大，且增加医疗成本，并延长住院时间。氨甲环酸可通过抗纤溶的机制发挥止血作用，具有良好的有效性和安全性[26]。系统评价的结果支持氨甲环酸全身性和/或关节腔内联合用药[27]。建议使用氨甲环酸以减少围术期失血和术后异体输血的需要（证据等级：高；推荐等级：强）。

1.8 多模式镇痛 良好的疼痛管理是ERAS的前提条件。镇痛方案的选择需综合考虑药物的镇痛效果和长期成瘾性。综合现有证据，推荐常规应用对乙酰氨基酚镇痛[17]（证据等级：中；推荐等级：强）。对于没有禁忌证的病人，建议常规应用非甾体消炎药镇痛（证据等级：高；推荐等级：强）。根据ERAS理念，在制定镇痛方案时应尽量减少阿片类药物的使用，但对于存在多模式镇痛需求的情况，可选择使用阿片类药物作为辅助，如羟考酮（证据等级：高；推荐等级：强）。研究发现，缓释羟考酮的镇痛效果与自控镇痛泵（patient controlled analgesia,PCA）相当，且病人对前者耐受性更好、住院时间更短[28]。停止使用PCA可同时减少静脉通路，病人可更轻松地完成自理和康复活动，更快达到出院标准，故建议在常规髋/膝关节置换病人中限制使用PCA。加巴喷丁类药物的镇痛效果尚需更多证据支持，不推荐作为多模式镇痛的辅助药物（证据等级：中；推荐等级：强）。

1.9 维持体温 研究建议在髋/膝关节置换术中维持病人正常体温，可通过预热和加湿麻醉气体、加温冲洗液、应用加温毯等装置[29]，但不建议使用暖风机，可能增加感染的风险[30]。因此，建议手术前后均应通过积极加温维持围术期的正常体温（证据等级：高；推荐等级：强）。

1.10 预防感染 髋/膝关节置换术后的感染是严重并发症。目前尚无国际统一的髋/膝关节置换术感染预防的指南，仅有共识性文件提出抗生素使用的建议[31]。系统评价指出，与无预防措施相比，抗生素预防可减少伤口感染8%的绝对风险、81%的相对风险（P＜0.001）[32]。填充含有抗生素的骨水泥可能会降低感染率，尤其是在THA中，但仍需更多证据支持[33]。基于目前证据，建议病人应根据当地政策和药物的可获得性进行全身性抗生素的预防治疗（证据等级：中；推荐等级：强）。

1.11 预防血栓 髋/膝关节置换术是导致深静脉血栓、肺栓塞的高危因素，可能导致血栓后综合征甚至死亡[26]。早期的指南推荐对病人进行至少10～14 d的血栓预防治疗，但较少关注早期干预[34]。近年来，针对ERAS方案中血栓预防的研究发现，血栓栓塞的发生率较历史数据降低，对住院时间少于5 d的病人仅在院内进行预防具有安全性，但仍需证据确定高危病人和住院超过5 d病人的最佳预防措施[35]。建议术后应尽快鼓励病人，根据当地政策进行抗血栓的预防治疗（证据等级：中；推荐等级：强）。

1.12 围术期手术因素 围术期手术相关的因素包括手术技术的选择、止血带、引流管、留置导尿管的应用。大量研究报道了某些特定的手术技术和方法可加快病人达到出院标准，但研究结论尚不一致[36-37]。尚无足够证据推荐某一种手术技术（例如手术方法、微创技术、假体选择、计算机导航或机器人手术）可实现加速康复，故无法给出建议（证据等级：高；推荐等级：强）。

关节置换术中使用止血带可减少出血，但可能会引起肿胀并损害早期恢复，增加血栓形成和伤口并发症的风险[38-39]。在TKA的ERAS方案应用中，是否使用止血带对术后伸膝力量的维持并无差异[40]。故不建议常规使用止血带（证据等级：中；推荐等级：强）。

高质量的证据提出，引流管的常规使用对于预防伤口感染和血肿、促进愈合并没有积极影响[41]，且可能会增加失血量[42]。故不建议常规使用引流管（证据等级：中；推荐等级：强）。

由于ERAS方案中血液管理和麻醉方案的优化，需重新审视留置导尿的价值。研究发现，与不留置导尿或间歇性导尿相比，留置导尿未体现其益处。而留置导尿可能导致泌尿系统并发症，且不利于早期活动。根据一项大型随机对照试验研究结果，以800 mL膀胱容量作为导尿阈值较500 mL可显著减少术后导尿管的留置[43]。故髋/膝关节置换术中不建议常规使用导尿管，若使用导尿管，应在病人可排尿时尽快拔除，最好在术后24 h内拔除；可将膀胱容量800 mL作为留置导尿的阈值，以减少术后导尿的需求（证据等级：中；推荐等级：强）。

1.13 围术期液体管理 维持体液平衡是外科ERAS方案中重要组成部分，目前髋/膝关节置换病人的围术期液体管理的研究较少。一项大样本的观察性研究发现，对既往肾脏疾病史病人的围术期液体管理值得关注，避免引发急性肾脏损伤[43]。输液管理中应注意避免发生电解质紊乱，如低钠血症。ERAS方案中，随着术前术后的禁食时间缩短，使病人胃肠功能得以快速恢复。建议减少术后静脉输液，以便于早期进行口服给药（证据等级：中；推荐等级：强）。

1.14 术后营养支持 尚无研究调查术后营养支持与加速出院间的相关性。但早期恢复正常进食是常规ERAS方案中的重要组成部分。推荐并鼓励病人应尽早恢复正常饮食（证据等级：低；推荐等级：强）。

1.15 早期活动 病人术后应尽早开始活动。高质量证据提出早期活动可缩短病人住院时间[44]。早期活动有助于减少由于长时间卧床导致的不良生理影响，如胰岛素抵抗增加、肌肉萎缩、肺功能减弱、血栓风险增加等。推荐病人尽早开始术后活动，以促进病人尽快达到出院标准（证据等级：高；推荐等级：强）。

1.16 制定出院标准 ERAS方案中需使用客观的出院标准，以方便病人直接出院（证据等级：低；推荐等级：强）。制定病人出院标准时可综合考虑以下因素：独立着装的能力、上下床的能力、从椅子/马桶上起立的能力、自理能力、使用助行器、能借助拐杖行走＞70 m[45]。

1.17 持续改进和审核 通过审核ERAS方案，可测量多种临床结局（如住院时间、再入院率、并发症发生率）和非临床结局指标（如经济学、病人满意度），评估围术期照护流程是否符合ERAS组成成分，并不断更新证据和概念，进行动态维护。持续审查临床实践过程和结果有助于提高医疗质量。因此，建议对过程测量、临床结局、成本效益、病人满意度和体验、临床路径的改变进行持续的内外部审核（证据等级：低；推荐等级：强）。

2 启示

ERAS协会制定的“髋/膝关节置换术围术期加速康复护理共识”旨在为临床实践提供指导和参考，并发现现有研究中的盲区，明确未来的研究方向。对于部分干预措施证据的缺失，未来需要在已有ERAS方案的基础上开展科学的随机对照试验设计，研究者还需具备区分结果参数来源的能力。为完善髋/膝关节置换术围术期ERAS方案，共识制定者提出了实现“无痛、无风险”的治疗目标，具体应针对如何减少术后感染、进一步减轻疼痛、减少开展术后康复活动的障碍、识别并发症高风险的病人、改善睡眠的策略等主题开展[3]。

近年来，如何将ERAS理念融入骨科领域的照护已成为研究热点[46]。2016年，我国多学科专家组通过查阅文献、大量病例数据分析、反复讨论，联合制定了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[47]。该共识推动了我国髋/膝关节置换加速康复的发展，在内容上贴近我国本土化的医疗环境，具有较好的临床适用性。随着ERAS理念的进一步深入和发展，相关证据不断更新，且ERAS协会在形成共识时遵循基于证据的推荐原则，使得国际共识在主题范畴上与国内共识存在差异。对于部分照护方案的选择，两份共识提出了不同的建议。例如对于术后镇痛方案的选择，国内共识推荐根据情况选择PCA，而国际共识提出PCA镇痛导致静脉通路的停止延迟，不利于术后活动，与ERAS理念相悖，建议在常规髋/膝关节置换术人群中限制使用。国际共识基于证据的推荐在内容上相对宽泛，例如对于止血带的应用仅不作为常规推荐，而国内共识中专家提出了使用和不使用止血带的具体指证。对于部分主题国际共识并未讨论，如睡眠管理、出院后管理等。未来可进一步开展针对这些主题的高质量研究，形成原始研究证据，可指导临床实践的证据生成。