水中运动疗法在帕金森病病人康复中的应用研究进展

宋菲菲，季 红，贾 锟，孙康明，王 宁

1.山东中医药大学护理学院，山东250355；2.山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是世界上公认的第二大神经系统疾病，是一种以中脑黑质多巴胺能神经元死亡为特征的慢性神经退行性疾病[1]，表现为肌僵直、静止性震颤、姿势不稳等运动障碍以及疼痛、抑郁、焦虑、睡眠障碍等非运动障碍[2]。有数据表明，年龄＞65岁的病人发病率达到1.7%[3]，我国已进入人口老龄化快速发展阶段，未来帕金森病病人的数量将呈上升趋势。帕金森病的病程长、病情迁延不可逆、病症复杂且高意外伤害发生率等特点直接降低病人生活质量，危害生命健康[4-5]。目前，临床尚无根治帕金森病的有效措施，药物、手术、传统中医治疗及现代康复治疗均广泛应用于帕金森病病人的康复中。近年来，水中运动疗法在康复医学中的应用越来越广泛，在神经系统疾病和骨科疾病等方面收到良好的效果。本研究对水中运动疗法在帕金森病病人康复中的相关研究进行分析，以期为我国帕金森病病人的康复实践提供参考。

1 水中运动疗法的概念和发展

1.1 水中运动疗法的概念 水中运动疗法是指利用水的浮力、阻力、静压力、热传导性、流动性等特性让病人在水中运动治疗，进行肌力、耐力、控制力和协调性的训练，以缓解病人症状或改善功能为目的的一种疗法[6-8]，包括水中太极运动、水上障碍训练、水中步态训练、水下踩踏车练习以及借助器械的各种水中练习等，各种训练方式既可以创新组合又可以单一实施，旨在通过系统化、专业化的干预满足病人不同的康复需求。

1.2 水中运动疗法的发展 温泉水疗是最原始的水中疗法。在古罗马时期，人们通过水浴改善身心，促进疾病康复[9]。1920年,美国总统富兰克林研究水中运动治疗和医疗游泳在脊髓灰质炎的治疗中取得积极效果，为病人的康复实践提供了一种新的思路[10]。20世纪中后期，水中运动训练形成一个逐渐发展的过程，例如美国田径运动员促进康复的水中慢跑，日本开设游泳俱乐部，通过游泳指导改善腰痛病症。1983年，黄美先等[11]研究大面积深度烧伤治疗的早期水中运动疗法，之后更多学者关注水中体育康复训练，通过水疗运动强化竞技损伤后的治疗效果。目前，以运动治疗与温热治疗为基础的不同干预方式的水中运动训练在改善关节活动能力、提高平衡状态等方面得到了越来越多的实证支持。

2 水中运动疗法的干预机制

水中运动疗法是一种基于证据的干预方法，适用于正常重力条件下运动困难和痛苦的病人。利用水的浮力对病人进行早期减重训练，可以降低下肢部分肌群的收缩负荷、能量消耗及对关节的冲击力[12]，进而减少术后早期站立和步行训练的危险性。水比空气的密度高[13]，利用水的流体抵抗作用，加强病人的抗阻性训练，通过不同运动姿势的改变，提高肌力、肌肉耐力、关节活动度，降低痉挛。另外，利用水的传导和热特性，保持水温30～40℃时可使温度觉刺激抢占痛觉受体，缓解疼痛[14]。热刺激能增加胶原组织的延展性，降低肌张力[15],也能直接作用肌腱,调整α-γ环路上输入的部分,抑制牵张反射的过度兴奋[16]，使得肌肉强直性活动受到抑制，功能灵活性增加。另有研究证实，氧化应激能力的失衡是帕金森病发病的重要机制[17]，水中运动可以调节氧化应激，增加神经营养因子的表达，增加神经和海马体发生反应[18]，进而提高对身体运动和平衡反应的认识。

3 水中运动疗法在帕金森病病人康复期的临床应用

3.1 提高功能灵活度 相比陆地运动，全身肌肉和骨骼在水中进行主动或被动运动时更能加大运动强度和运动幅度，更有助于恢复动作的控制能力、平衡能力及协调能力。有研究探讨水中运动疗法在改善帕金森病早期或中期病人运动功能的作用，将纳入的21例病人分为对照组和试验组，对照组给予陆地常规理疗，试验组进行水上太极训练，每周2次，为期11周，干预后接受起立-行走计时测验、坐立试验、单腿站立试验，结果显示试验组各项指标均优于对照组（P＜0.001）[19]，与相关研究结果[20-21]一致。Volpe等[22]探讨水下步态训练对帕金森病病人肌肉活动的改善程度，研究纳入10例帕金森病人和10名健康人群，干预后第4天帕金森病病人行走步幅和速度与对照组比较差异无统计学意义。另外，有学者证实，接受为期8周水疗运动可以明显改善躯干侧倾角度[23]。

3.2 增强身体的平衡性 有研究报告显示，帕金森病病人跌倒的风险是同龄人的2倍，跌倒的发生率为35%～90%，跌倒效能得分较低[5]。而水中运动训练被认为是改善身体平衡性的一种有效干预措施，Volpe等[24]将纳入的34例病人分为试验组和对照组，试验组进行水疗干预，对照组进行陆地康复治疗，每次治疗60 min，每周5次，共2个月，结果显示试验组病人各项指标改善优于对照组，证明水疗运动是治疗中度帕金森病病人平衡功能障碍的一种可行方法，与Zhu等[25-26]研究结果一致。另外，一项系统评估和荟萃分析结果验证了水中运动疗法对帕金森病病人运动障碍改善的有效性[27]。

3.3 调节步态 帕金森病病人的运动损伤为步幅减少和步态速度降低，其中步态冻结的发生率在50%以上[28]。Volpe等[29]研究探讨帕金森病病人水疗训练后的步态改善情况，结果显示试验组病人步幅长度、节奏、速度均减少，关节运动学显著改善，尤其是在髋关节旋转和踝关节-腹部内收以及膝关节和踝关节屈曲方面。有研究对9例帕金森病病人进行为期5个月、每周1次的水中运动训练，干预后试验组步行速度、步幅及单、双支撑时间均得到显著改善（P＜0.05），且发现髋、膝、踝关节位移角度增大[30]。由此可知，水中运动疗法对伴有步态障碍的帕金森病病人的康复步态训练有积极的意义。此外，研究进一步表明这些步态参数的减少与髋关节和肩关节角位移的增加有关，增加了姿势的稳定性，反映了水疗环境下身体抵抗力的增加。但是，一项随机对照试验结果显示，水中疗法组比常规护理组在步态可变性方面有改善，但提出步态变化程度与干预时间长短有关[31]，与相关研究结果[32]一致。

3.4 缓解疼痛 帕金森病病人的疼痛由运动障碍、静坐障碍、非周期性肌张力障碍等原因引起[33]，温热水疗运动能降低肌张力，放松肌肉，加速血液循环，有助于疼痛的缓解[34]。2017年，有研究将纳入的30例病人分为对照组和试验组，对照组进行陆地干预，试验组接受持续10周的水上运动干预，水温30℃，室温27.5℃，干预1个月后试验组病人疼痛感知值及疼痛量表得分均明显改善[35]。2019年研究小组再次进行随机对照试验，进一步验证了水上运动干预对帕金森病病人疼痛有明显改善效果[36]。

3.5 改善生活质量 水中运动疗法在提高帕金森病病人生活质量、改善负性情绪方面具有一定的效果，生活质量改善更有利于病人得到更好的康复效果。Ayán等[37]比较低强度水上运动训练和肌肉阻力水上运动对轻中度帕金森病病人生活质量的影响，干预训练每周2次，每次60 min，为期12周，采用39项帕金森病问卷对病人的生活质量进行评定，干预后两组参与者的生活质量都有显著改善，与相关研究结果[38]一致。随机对照研究结果显示，治疗后水疗运动组疼痛、抑郁、生活质量等指标均明显改善[36]。

4 小结

帕金森病病人面临的运动与非运动障碍严重影响着生命健康与生活质量，在帕金森病病人康复治疗中，与陆地常规理疗相比较，水中运动疗法取得更积极的影响，尤其在提高功能灵活性和改善平衡能力等方面，但目前研究对于干预对象纳入标准较严格，且缺乏专业干预人员，干预人员要具备充分的知识和技能，能考虑到结合该特定群体的疾病进展阶段、肢体活动程度、用药情况以及共病情况给予相对应的水疗运动类型，并且合理安排干预周期及干预强度，从而更好地进行标准化的康复训练。