肛周脓肿并严重腹膜后坏死性筋膜炎1例报告

周文作，曾贵统，查之艳

（云县中医医院 外科，云南 临沧 675800）

0 引言

坏死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis，NF）是一种少见的，进展快速的筋膜层甚至皮肤和皮下组织坏死的严重感染性疾病，该疾病病情发展非常寻思，感染面积相对较大，如果患者没有得到及时有效的治疗和护理，会导致生命安全受到严重威胁[1]。NF发病率不高但死亡率高，美国每年有500~1500例NF病例报告，有文献报道该病死亡率20%~40%[2-3]。肛周坏死性筋膜炎范围多见于肛周会阴、阴囊、腹股沟、下腹壁、臀部大腿，诱因多为局部手术或外伤后继发感染、肛周脓肿、皮肤感染、泌尿系感染等[4]，继发腹膜后深筋膜感染较少见。该疾病如果治疗不及时会迅速蔓延到患者肛周、腹壁，导致患者出现全身性感染、中毒性休克等临床表现，所以早期诊断该疾病的意义非常重要。我科成功救治1例肛周脓肿并腹膜后坏死性筋膜炎患者，现将病例汇报如下。

1 病例资料

患者男性，23岁，肛周持续性肿胀疼痛10 d，期间自行服用抗生素治疗无缓解，2020-04-17诊断为“肛周脓肿”收住入院。入院症见：肛门持续肿胀疼痛，排便困难，排尿正常，无发热、无腹痛。患者否认糖尿病等慢性病史。体温37℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压80/50 mmHg。专科情况：肛门6~9点位皮肤红肿，波动感明显，无破溃流脓；指检齿线5点肛隐窝凹陷触痛明显，6~9点直肠黏膜下饱满。查血常规：白细胞16.89×109/L，中性粒细胞百分比86.4%；C-反应蛋白236.37 mg/L。

2 治疗过程

入院当天即行肛周脓肿根治术。术中引流黄色臭秽脓液50 mL，脓腔深达坐骨直肠间隙和直肠后间隙，切开6点内口，5点与9点切口挂皮筋对口引流，直肠后间隙置管引流。术后二联抗感染治疗。术后第1 d患者出现持续加重腹痛。查体腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张。腹部CT示：①腹膜炎可能。②腹腔、盆腔积液。立即行急诊腹腔镜下探查术，术中见右膈肌下、肝下、左右结肠旁沟、脾窝、盆腔大量褐色积液，约600 mL，降结肠、乙状结肠、直肠及肠系膜、脾曲至盆腔后腹膜明显肿胀积液、积气，表面脓苔附着，考虑为肛周脓肿所致的腹膜后坏死性筋膜炎并腹腔、盆腔感染，给予后腹膜及肠系膜坏死筋膜切开减压，于左右结肠旁沟、直肠前后间隙各留置引流管一根。当天复查：白细胞16.01×109/L，中性粒细胞百分比88.5%；C-反应蛋白287.83 mg/L；白蛋白27.3 g/L；钙1.75 mmol/L。脓液细菌培养为大肠埃希杆菌，根据药敏结果选择三联抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠+阿米卡星+奥硝唑），中药针剂血必净静滴化瘀解毒，禁食禁饮，同时给予纠正电解质紊乱、补充白蛋白、营养支持等治疗。术后三联抗生素使用2周，高压氧辅助治疗1周，肛门局部双氧水、甲硝唑冲洗，溃脓期碘仿纱条塞创面，肉芽生长期湿润烧伤膏纱条换药。术后第7 d正常进食。腹腔引流管及直肠后间隙引流管术后第17 d全部拔除，观察2 d无腹痛出院。分别在术后3、6个月电话随访，患者恢复良好。

3 讨论

坏死性筋膜是一种主要累及浅筋膜和深筋膜的坏死性病变，主要病因包括烧伤、直肠周围肿瘤、皮肤溃疡、手术切口感染、虫咬、外伤等，其中最易感的因素为糖尿病，泌尿生殖系统疾病或者肛周系统疾病未得到及时治疗患者最常见该疾病。部分女性患者感染主要原因为前庭或者外阴脓肿、外阴切开术、子宫切除术、流产等[5]。坏死性筋膜病理学原理比较复杂，主要为多种细菌混合感染。相关组织学检查时诊断坏死性筋膜的金标准，主要表现为患者血管形成血栓或者浅表筋膜出现坏死，病变会累及患者的皮肤和皮下组织，而且会累及患者的肌肉，在会阴部、肢端、腹壁、背部、胸部、颈部比较常见，累及腹膜后间隙情况比较少见。

坏死性筋膜炎致病的危险因素包括肥胖、糖尿病、酗酒、免疫缺陷、慢性肾衰、肝硬化、高血压、周围血管疾病、患者年龄大于60岁[6]。该病早期起病隐匿，缺乏特殊的临床特征和皮肤改变，在初期很容易误诊为蜂窝织炎或脓肿[7]。病情发展迅速有时短时间内病情急剧恶化，出现持续高热、心动过速、血容量不足等脓毒性休克症状[8]。治疗原则包括：早期彻底清创引流，根据药敏结果足量使用包括需氧菌和厌氧菌的广谱抗生素，营养支持治疗，监测生命体征，反复评估病情[9]。

腹膜后坏死性筋膜炎（RNF）临床病情比较凶险，病变会通过正常的解剖间隙导致患者大腿、阴囊、腹壁、颈部、后纵膈等部位受到，导致患者出现全身感染情况，甚至会导致患者出现多脏器功能不全情况，病死率相对较高，可高达37.00%。该疾病发病原因相对较多，临床主要对其作出了两点归纳：①患者身体免疫力相对较低，例如恶性肿瘤手术后化疗、糖尿病等；②患者自身存在原发病，接受不当治疗，例如肛周肿瘤没有及时进行手术或者手术引流不彻底。腹膜后坏死性筋膜炎在临床症状比较少见，主要临床表现为疼痛、发热、脐周Cullen征、腰部Gery-Turner征、阴囊肿胀等[10-11]。临床主要应用CT和X线两种方法诊断该疾病，主要诊断表现为腹膜后积液和积气。比较两种方法的诊断结果，应用CT诊断优势更加明显，能够有效定量患者疾病病变情况，对手术帮助比较大。

该例患者较年轻，血糖正常，早期仅表现为肛门疼痛和肛门局部的红肿包块。临床症状和局部皮肤表现不典型，无高危致病因素，影响了医生早期准确判断病情严重程度，未能及时确诊，导致感染扩散致腹膜后间隙。根据患者情况可以得出三种累及途径：①疾病向后经过直肠后间隙；②疾病向前经过会阴Colles筋膜，穿过患者尿生殖膈；③疾病向上经过会阴Colles筋膜，通过腹股沟管或者腹壁Scrapa筋膜，向患者腹膜后间隙蔓延。患者突发腹痛后，腹部CT提示腹腔感染，及时进行二次手术彻底清创引流，控制了病情进展。说明腹部CT检查对于严重的肛周会阴部感染、坏死性筋膜炎的诊断及判断病变范围有重要意义[12]。