刘又文教授治疗全髋关节置换术后患肢疼痛经验撷英

孙墨渊，杨玉霞，杨光耀，王秋苑，刘又文

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450003；2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471002)

0 引言

随着现代医学技术的日益进步，全髋关节置换术(Total hip arthroplasty，THA)的技术不断成熟，是治疗各种髋部疾病导致的髋关节功能显著障碍的有效治疗手段[1]。但是，大部分患者在THA 术后会感到患肢疼痛，尤其是患者进行屈伸髋部的训练时股四头肌常疼痛明显[2]。若患者终日被疼痛所困扰，不仅会影响其康复的进度，也会对其内心造成巨大的煎熬，同时也增加了其治疗的费用，由此可见，THA 围手术期镇痛已成为关节外科医生亟待解决的难题之一。

现代医学对于THA 术后患肢疼痛的应对方法是采用阿片类药物或非甾体抗炎药如帕瑞昔布钠进行镇痛[3]，目前来看取得了一定的效果，但此类药物副作用较大，阿片类药物还有一定的成瘾性，若长期服用会损害患者的肝肾功能并可能会让患者产生依赖性。THA 术后患肢疼痛在中医学属“筋伤”范畴，刘又文教授为河南省名老中医，从医30 余年，临床经验丰富，在治疗髋关节相关疾病方面效果显著，笔者长期跟随刘又文教授学习，现将其治疗THA 术后患肢疼痛验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”刘又文教授认为，THA 术后患肢疼痛的总体病因病机是下肢气血运行不畅，邪气客于经络肌肤当中，不通则痛，或由于术后下肢气血耗损，筋肉关节失于濡养，不荣则痛。行THA 手术的患者，多为中老年群体，大多在术前就已受到严重的骨折损伤或股骨头坏死而导致关节功能严重障碍，因此患肢或因骨折导致体内瘀血淤积阻滞下肢经络，或因股骨头坏死影响局部血供而导致下肢气血不荣，同时患肢的肌肉筋膜关节囊等组织在手术中也受到医源性的破坏，多种因素综合，导致了下肢气血运行不畅，无法濡养下肢，故而发病。

1.1 气血亏虚

《素问·举痛论》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛。”《医宗金鉴》曰：“伤损之证，血虚作痛。”刘又文教授认为，对于THA 患者，术后下肢气血亏虚是其患肢疼痛的重要原因之一。虽然目前THA 的手术技术日益成熟，但在手术过程中难免出血，再加上患者术前大多损伤日久，肢体血脉本就空虚，气为血帅，血为气母，血虚则气虚，气血两虚则人体之精无法濡养荣润患肢经络、骨髓、关节，故而发生术后患肢疼痛的症状。

1.2 瘀血内阻

刘又文教授认为，THA 术后瘀血内阻于肌肉筋膜之中，是造成患肢术后疼痛的重要病因之一。《正骨心法要旨》曰：“伤损之证肿痛者，乃瘀血凝结作痛也。”骨折患者在感受跌扑伤痛后体内常伴有瘀血，而股骨头坏死的患者，由于其股骨头内部微血管遭到破坏，股骨头内部常伴有微血栓，患者在行THA 手术中其髋关节周围的部分肌肉血管等组织也会遭到破坏，如此其体内出血更多，若术后引流操作不当或引流时间较短，体内瘀血难以顺利排出，则阻滞于肌肉筋膜骨髓之中，不通则痛。

1.3 邪毒内侵

刘又文教授认为，THA 患者若在术后感受邪毒侵袭，或术中操作不当导致患肢感染邪毒，也会造成其术后患肢疼痛。由于THA 手术是难度较大的关节置换类手术，因此患者在术前术后要进行严格的抗感染工作，在手术中施术者也应严格按照无菌操作规范进行手术，一旦围手术期抗感染力度不够，或在术中操作不当，则很有可能导致患肢伤口感染，且患者在接受手术后血脉俱虚，体质较差，其筋脉骨髓容易感受邪毒侵袭，邪毒与患者体内瘀血结合，留恋于肢体筋骨之中，则会造成患肢剧烈疼痛，严重者可发为附骨疽。《景岳全书》中称附骨疽的起病原因有“劳伤筋骨而残损其脉”。刘又文教授认为邪毒侵袭导致患肢疼痛的患者，除了外邪因素外，其术后脏腑功能衰弱，无以运化气血抵御外邪，导致外邪趁机入侵，这也是其发病的另一个重要因素。

2 临证经验

刘又文教授认为，治疗THA 术后患肢疼痛时，应发挥中医药整体观念和辨证论治的特点，准确辨证，针对用药，这样可以促进患者的康复进度，符合术后加速康复的理念。根据本病的发病特点，刘又文教授认为要从患者的整体身体状况出发，攻补结合，在补益气血、消散瘀血的同时调理全身脏腑的状态，最大程度上减轻患者的痛苦。

2.1 气血两虚型

此证型多为老年髋部骨折患者，年老体虚，脏腑机能较弱，全身气血生化乏源，感受跌扑伤痛后全身隐性失血较多，又在行THA 手术时遭遇医源性失血，最终导致气血两虚，患肢失于濡养，不荣则痛，故而发病。临床可见患者头晕眼花，倦怠乏力，少气懒言，唇甲色淡，患肢以隐痛为主，肿胀无力，皮肤苍白，或见周身低热，舌淡，苔薄白，脉细涩。治以益气补血，止痛消肿，方用八珍汤加牛膝、杜仲、续断。具体组成为：人参、白术、茯苓、川芎、牛膝、杜仲、续断各15g，白芍、当归、熟地各20g，甘草10g。本方为四君子汤和四物汤的合方，主治病后失调，失血过度导致气血两虚诸症，方中人参大补元气，补脾益肺，《药性论》中评价人参“主五脏气不足，五劳七伤，虚损瘦弱”，是改善患者身体状态的要药；熟地黄滋阴补血，善治阴虚血少诸症，与人参配伍，益气养血；当归养血活血止痛，可用于跌扑损伤导致的血虚诸症；白芍养血调经，缓急止痛，与当归合用，可助熟地滋养心肝；白术益气健脾，茯苓健脾宁心，二药合用，可增强人参益气补脾之功效，以滋气血生化之源；川芎补血行气，善治血虚诸症；杜仲、牛膝、续断补肝肾强筋骨，牛膝有引血下行之功效，续断有续折伤之功效，此三味药均为骨科感受跌扑损伤后的常用药，与上述补血补气药合用，能促进患者患肢功能的恢复，甘草益气和中，调和诸药。方中诸药各司其职，共奏益气补血，缓急止痛之功效。

2.2 瘀血内阻型

此证型患者多为骨折严重导致体内出血过多，或股骨头坏死引起骨骼内部微血栓严重，或患者有下肢深静脉血栓，在进行THA 手术过后，引流时间较短或引流管放置不当，导致体内瘀血无法正常排出，瘀血聚集于肌肉筋膜之中，不通则痛，故而发病。临床可见患者患肢肿胀，痛处固定，有针刺感，患处皮肤紫黯，或见瘀斑，屈伸不利，至固定位置则疼痛加剧，入夜后痛甚，或见面色晦暗，口燥咽干，舌质紫黯，脉弦涩。治以活血化瘀，消肿止痛，方用复元活血汤加川芎、黄芪、白芍。具体组成为：酒大黄、柴胡、瓜蒌根、当归、川芎各15g，黄芪、桃仁、红花、白芍各10g，甘草6g。本方为治疗跌打损伤，瘀血内阻的常用方，方中重用酒大黄，取其荡涤瘀血，逐瘀痛经，推陈出新之功效，《神农本草经》中称大黄可“下瘀血”；柴胡归肝经，有疏肝理气之功效，与大黄合用，可推动瘀血消散；桃仁，红花作为对药使用，活血通络，化瘀止痛，是治疗瘀血内阻的要药；川芎，当归补血活血，川芎还能兼顾行气，与柴胡配伍，散瘀血的同时理气机，推动瘀血消散；瓜蒌根消肿排脓，可入血分助瘀血消散；白芍柔肝缓急止痛，还能养血，与诸多理血药合用，能滋养肝经，引药入肝；黄芪益气固表，甘草调和诸药，各药配伍之后，体现此方既能活血化瘀，又能梳理全身气机的特点。

2.3 邪毒内侵型

此证型患者因术中操作呢不当或术后护理不佳导致患肢伤口感染，湿热病邪内侵肌肉筋膜之中，与体内瘀血相搏，阻碍气血的正常运行，引起患肢疼痛。临床可见患者患肢切口附近肿痛剧烈，切口周围可形成窦道，患肢屈伸不利，或见患者高热寒战，心烦口渴，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清热解毒，活血止痛，方用解毒饮加黄芩，沙参，川芎，紫花地丁。具体组成为：当归、赤芍、人参、黄芪、牛蒡子各15g，黄芩、紫花地丁、防风、川芎、山楂、沙参、荆芥各10g，炙甘草6g。方中当归活血补血，酒制后增强其通经止痛的功效；黄芪被称为“疮家圣药”，托毒排脓，敛疮生肌，还有补气固表之功效，与当归配伍，解毒活血止痛功效大大加强；人参大补元气，生津止渴；川芎活血止痛，善治痈疡肿胀；赤芍清热凉血，散瘀止痛；牛蒡子解毒透疹，消肿疗疮，善治疔疮肿毒；黄芩清热燥湿，泻火解毒；紫花地丁清热解毒，凉血消肿；荆芥、防风解表祛风，荆芥还能透疹消疮；沙参养阴清热，益胃生津，能除烦渴；山楂行气散瘀；炙甘草调和诸药，诸药配伍，体现本方清热解毒消肿与益气生津除烦渴双管齐下的特点。

3 验案举隅

患者，男，73 岁，2021 年2 月11 日以“摔伤致右侧髋部疼痛、活动受限3 小时”为主诉前来我院就诊，门诊检查后以“右侧股骨颈骨折”为诊断收入我病区。于2021 年2 月13日在静吸复合麻醉下行全髋关节置换术，术后2 天出现患肢肿胀疼痛，以隐痛为主，轻度屈髋则疼痛加剧，伴有低热，食欲不振，少气懒言，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉弦细。术后复查血常规示红细胞计数为3.47×1012/L，血红蛋白计数为92g/L，骨盆平片示右侧全髋关节置换术后状态。西医诊断：轻度贫血。中医诊断：髋部筋伤，证属气血两虚证。治法：益气补血，止痛消肿。处方：人参20g，白术15g，茯苓15g，当归20g，白芍20g，熟地20g，川芎15g，牛膝15g，杜仲15g，续断15g，甘草10g。7 剂，每日1 剂，水煎服。住院期间以高蛋白，低脂肪饮食为主，3 天后患肢疼痛明显减轻，体温恢复正常，7 天后复查血常规显示红细胞及血红蛋白均恢复至正常水平，10 天后出院回家休养，后期随访患者未有不适。

按语：本案患者为73 岁老年男性患者，《素问·上古天真论》中评价中老年人“形体皆极”，老年患者本就脏腑功能衰弱，气血生化乏源，又遇跌扑损伤导致股骨颈骨折，无形中体内失血更多，行THA 手术治疗中不可避免地对其髋部周围肌肉筋膜等组织进行破坏，各种因素导致其术后身体机能进一步变差，无以化生气血，患肢经络、肌肉、关节、骨髓等失于濡养，不荣则痛，故而发病。食欲不振，少气懒言，面色苍白为典型的气血两虚症状，舌淡，苔薄白，脉弦细也符合气血两虚证的舌象脉象，因此在治疗时的基本原则是益气补血，止痛消肿，首先缓解患者最为突出的疼痛症状，患者疼痛是因为气血两虚不荣则痛，且术后素体虚弱，化生气血无源的身体状况，所以应用气血双补的药物补气生血，再配伍补肝肾、强筋骨的药物，减轻疼痛的同时也促进患者筋肉骨骼快速康复。方中人参大补肺脾之气，当归补血止痛，熟地滋阴补血止痛，三药合用，气血双补，脾胃为气血化生之源，白术健脾益气，茯苓健脾宁心，二药与人参合用时可增强其健脾功效，白芍养血调经，柔肝止痛，与当归合用可增大其止痛作用，川芎补血行气止痛，牛膝、杜仲、续断均为补肝肾强筋骨的药物，且牛膝可以引血下行、引药下行，使药效直达病所，续断还可续折伤，骨折患者用此三味药物，有利于骨折的快速康复，甘草调和诸药。服药后患者疼痛症状明显减轻，气血两虚症状逐渐好转，后期随访也未见任何不适。

4 小结

随着我国经济社会的不断发展，人口老龄化现象开始受到越来越多的关注[4]，全髋关节置换术作为一项成熟的骨科手术，能最大程度上缓解中老年人各种棘手的髋部疾病，但术后患肢疼痛也成为了影响患者THA 术后快速康复的难题。刘又文教授认为，本病的致病因素总属为患者术后气血亏虚，下肢气血运行不畅，不通则痛；或下肢气血耗损较大，无法濡养下肢筋肉关节，不荣则痛。本病诊断难度不大，但重点在于做到辨证准确，应从患者整体状况出发，把各种致病因素考虑周全。在治疗方面，刘又文教授认为，要发挥中医药见效快，副作用小的优势，根据每位患者不同的病情和身体状况审慎用药，以最大程度上缓解患者的痛苦。