浅析从肝脾治疗儿童抽动障碍

孙雅兰，戎萍

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津300000）

0 引言

抽动障碍（TD）又称抽动秽语综合征，是一种多起病于儿童和青少年时期,多种因素导致的神经精神性疾病,临床主要表现为不自主、反复、突发、快速、重复、无节律的一个或多个部位运动抽动和(或)发声抽动[1]。中医古籍中尚无抽动障碍这一病名,现根据其临床上的表现,将其归属肝风、慢惊风、抽搐、瘛疭等范畴。近年来本发病率病有上升趋势,常易共患注意力缺陷障碍、睡眠障碍、学习障碍、情绪障碍，严重影响患儿的生活质量[2]。中医中药作为传统医学的一部分，在儿科疾病的治疗上有着数千年的经验，其不良反应较少，现将近年来从肝脾治疗抽动障碍研究进展概述如下。

1 病因病机

中医认为,儿童抽动障碍是由多种病因所致,与感受六邪、饮食失常、情志失和、和先天禀赋不足、后天失养等有关。王素梅[3]教授认为，儿童抽动障碍以脏腑失调，脾虚肝亢为本。《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。小儿具有肝常有余的特点，若感受风邪，肝失调达，则气机不畅，肝亢无制，可出现抽动。另小儿脾常不足，加之木亢无制，造成脾失健运，脾虚不能正常运化水湿，抽动发作进一步加重。马融[4]教授认为儿童多发性抽动障碍的病因是多方面的，其发作和五脏均有关系，但主要和肝、脾关系密切，肝主筋，若脾虚，肝木乘，则易出现眨眼、摇头等症状。若肝旺乘脾土，脾虚生化不足，不能温养四肢肌肉，则出现努嘴、咬唇、口角抽动；脾虚生痰，则鼓肚、肢体抖动。因此，肝脾是儿童抽动障碍的主要病理机制。

2 从肝脾论治

2.1 名家经验

马融[5]教授通过临床实践与丰富理论,提出了“土虚木亢”的学说，认为土虚为本，木亢为标，肝亢则风动,故而出现面部、四肢、躯体的肌肉抽动；脾虚运化失调, 蕴化痰湿，且风为百病之长,易夹痰流窜全身,风痰阻滞全身经络，因而出现发声、秽语等症状,因此须标本兼治,运用平肝、息风、实脾之治法, 方选天麻钩藤饮合甘麦大枣汤加减。

陈宝义[6]教授认为脾土虚则肝木旺, 肝风内动, 脾虚生痰，痰湿困脾，风挟痰鼓动则抽动,风痰聚散不定, 因而抽动反复发作，故提出理脾缓肝，化痰息风的治疗法则，主要以缓肝理脾汤加减治疗。主以扶正气祛邪气, 标本兼治, 使得肝气条达, 脾气健运, 风散痰自去。

闫慧敏[7]教授认为小儿肝常有余，肝喜条达主疏泄，肝郁或疏泄太过，均可致肝风内扰，小儿脾常不足，脾为生痰之源，加之饮食失节，或喂养不当，脾失健运，痰湿内生，遇肝阳引动，痰湿上蒙清窍，则发为抽动；或肝火内盛，灼津为痰，致风痰鼓动，发为抽动。故健脾运脾，扶土抑木，应贯穿小儿抽动障碍治疗。遣方用药时，疏肝理气解郁多以钩藤、僵蚕、柴胡、白芍、法半夏、郁金、珍珠母等；健脾运脾、消食化积多以太子参、炒白术、茯苓、木香、砂仁、山药等扶土以平肝息风。

王素梅[8]教授提出本病的辨治思路主要是确定病因，厘清病位，分清标本虚实，做到方证症药相对应。提出以扶土抑木为基本原则，以平肝息风，健脾化痰为基本治法，有疏肝、平肝等抑木法，健脾、运脾等扶土法。疏肝解郁法，多用于性格内向，不喜欢与人交流，胸闷喜叹息表现者，代表方选柴胡疏肝散、四逆散。益气健脾法，多用于抽动不著，面色无华，纳差，便溏，平素易感冒者，代表方四君子汤等。

李宜瑞[9]教授认为肝为将军之官，体阴用阳，脏腑气机运行依赖于肝气条达；脾为后天之本，五脏来源于脾土的濡养。脾的运化亦需肝的疏畅条达，肝气条达需脾土濡养，谓之木赖土培，土得木达，反之则会出现“土虚木旺”“木不疏土”的表现。《小儿药证直诀》云：凡病或新或久，皆引肝风，风动则上干头目。小儿有脾常不足的生理特点，若饮食不节、调养失当，导致脾胃损伤，气血生化不足，脾湿痰聚，木失土养，扰动肝风，脾土虚则肝木乘，故而儿童抽动障碍脾虚肝旺者为多。治以抑肝扶木、肝脾同治。健脾益气以四君子汤为基础方，将大补之人参换成太子参或党参，只因小儿虽脾常不足，然却不受大补。

赵历军[10]教授根据临床将抽动障碍分为四种类型，虽然四种类型患儿临床都有发生，但脾虚患儿较多，多见脾虚痰聚及脾虚肝旺证。采用健脾化痰，平肝息风之治法；主要一类用药为健脾化痰药，另一类则为平肝息风药，如生龙骨、生牡蛎等，将其共同治疗脾虚肝旺证抽动障碍，疗效显著。

李素卿[11]教授根据万全“脾常不足”“肝常不足”等理论，结合临床经验，提出儿童抽动障碍主要与肝脾两脏关系密切，肝脾在生理上相互为用，互相制约，病理上便会相乘相辱，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝风挟痰流窜全身经络、四肢，会出现抽动部位多变，反复发作，治疗多从肝脾论治，以扶土抑木，平肝息风为准则，采用六君子汤合泻青丸化裁，根据脾虚、肝亢轻重而倚重药物不同。

2.2 经方治疗

缓肝理脾汤源自《医宗金鉴》, 治以疏肝解郁，调气散结，葛平等[12]在此基础予以加减，加用人参配茯苓、白术健脾补气；桂枝温阳祛风；羌活、僵蚕熄风镇静通络；川芎活血通经,行气缓肝；枳壳降气化痰；半夏健脾兼化痰；白芍、甘草酸甘敛阴，治疗肝郁脾虚小儿抽动症40例，与盐酸硫必利对照，治疗2个月，结果治疗组近期疗效有效率 77.5%，对照组有效率80%，显示近期疗效无显著性差异（P<0.05），治疗组远期随访6个月疗效有效率85%，对照组有效率62.5%，远期疗效有显著性差异（P>0.05）。钩藤汤出自《良方》，主以健脾疏肝益气，杨清等[13]以钩藤汤（钩藤、人参、茯苓、当归、桑寄生、桔梗）治疗脾虚肝旺型小儿抽动障碍42例，治疗3月，3月治愈26例，4月治愈14例，显效3例，总有效率92.86%。

3 小结

由于小儿肝常有余、脾常不足的生理特点，肝气郁结则生风，脾气虚弱则生痰，风痰胶结，变生抽动诸症，故而儿童抽动障碍治疗侧重于平肝息风、健脾化痰。中医药治疗儿童抽动障碍不良反应少，抽动症状控制明显，有其独特优势。药物治疗的同时，要注意孩子饮食。家长认为要加强孩子营养，让孩子过食肥甘厚腻，或饮食不节，脾胃受损，造成脾失健运，脾虚肝乘，引发抽动。不健康食物如饮料、膨化食品也会加重症状，忌食海鲜、发物。另外也要重视家庭环境，首先，希望家长为患儿的生活和学习营造轻松和谐的氛围 ；其次，主张家长对患儿多鼓励和表扬，提倡鼓励式教育；最后，建议患儿少玩电脑手机，禁止看恐怖电影、玩刺激游乐设施，可以多参加平和的户外活动以转移注意力，保持平和的心态，切勿过喜或过悲，更要注意维持治疗，不可自行停药。

与此同时我们也应该认识到一些问题与不足,如中药疗效机制研究较少等。对于中医药治疗儿童抽动障碍,今后还可以在疗效机制包括临床及实验研究,以及安全性等方面多做努力。