刘宝厚教授运用风药治疗肾病经验

达虹康，刘宝厚，薛国忠*

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

0 引言

刘宝厚教授是全国第一批“西学中”班成员，耕耘于杏林60 余载，从事中西医结合肾脏病研究30 余年，诊治肾脏病患者八千余人次，在中西医结合诊疗肾脏病方面积累了丰富经验，国内肾脏病学者将其学术思想广泛研究并运用于临床取得良好效果。笔者有幸跟随刘教授临证学习肾病诊疗，现将有关刘教授运用风药治疗肾病经验整理如下。

1 肾病治风理论

《黄帝内经》首次提出“风水”病名。《素问·水热穴论》：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里。传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”《灵枢·水胀》记载风邪犯肾所致水肿特点为“目上微肿，如卧蚕之状，时咳，足胫肿”。《素问·风论》记载肾风表现为汗出恶风、颜面浮肿、腰脊强痛、溺血、小便不利、面色发黑等症。由于风为阳邪，上先受之，故表现为咳嗽、咽痛、眼睑浮肿等上焦头面表现，后渐延及下肢足部。风邪善行入里，侵犯肺卫，成风水相搏之势，肺不得宣发水液从腠理排出而为汗，不得肃降水液于膀胱从下焦排出，停滞于皮下发为水肿[1]。《诸病源候论·小便血候》：“风邪入少阴则溺血”。风性开泄使腠理开，在上表现为汗出恶风，风邪向下循少阴经入肾损伤脂膜血络可见溺血，扰动肾络则肾不藏精，精微下陷可见小便浑浊[2]。风邪与湿相合日久化热形成湿热之邪黏滞肾络，与现代医学中亚急性感染相同，成为慢性肾炎反跳、加重的重要因素。上述表现常见于急性肾炎初期与慢性肾小球肾炎复发阶段。慢性肾炎后期由于代谢毒素的积聚导致肾络瘀滞，属于“久病入络”。风邪走窜入肾络痹阻气血，腰府失养可见腰痛，瘀血阻滞气血运行，故见面色黧黑、舌质紫暗。可见风邪贯穿于肾小球疾病始终，历年来，祛风药被广泛应用治疗风证，现代普遍将风药归类入祛风解表药，在实际运用时根据药物外形、功效又将风药归入解表、息风、活血、利湿类药[3]。刘教授将风药的内涵进行外延并将其运用于肾病的治疗。

2 刘教授运用风药治疗肾病经验

2.1 祛除外风

风邪是导致急性肾炎发生、慢性肾炎复发或加重的重要因素[4]。外风侵袭机体后出现的外感症状，常为各种肾系疾患的始动因素，肺脏外合皮毛，风邪由肺卫肌表而入里犯肺，肺失通调发为水肿。慢性肾病患者肾元亏虚，易受外邪侵袭，水因风动，风邪循少阴经直入肾络引起小便浑浊，尿血、水肿等肾系表现[5]。刘教授在诊察急慢性肾炎患者时都要观察患者咽部及扁桃腺有无肿大、充血以确定有无外感风邪。现代医学认为急性肾炎的发生与链球菌感染后形成循环免疫复合物沉积于肾小球有关，慢性肾炎的发生多与免疫炎症反应相关，刘教授认为风邪致病的特点与现代医学中变态反应相同，治疗因风邪侵袭导致急性肾炎发作与慢性肾炎复发常以补肺益肾、疏风清热为治则，对于肺卫不固易罹患风邪的患者常使用防风、黄芪、荆芥益卫固表，减少上呼吸道感染次数从而防治肾炎复发。治疗IgA 肾病反复出现尿血，紫癜性肾炎潜血难消的患者常使用白茅根、石韦等药物。伴随咽痛、咳嗽等症状常使用蝉蜕、牛蒡子清热利咽。其自创抗感染制剂“清热健肾胶囊”常用于治疗上呼吸道感染及防治感冒，方中白花蛇舌草配伍半枝莲具有疏风清热利湿功效，同时配伍活血化瘀药物兼顾肾脏病患者微循环瘀滞状态[6]。

2.2 平息内风

风邪不仅由外侵袭人体，还可由脏腑功能失调形成内风。热极生风，多由久病脏腑亏虚，三焦水道不利，生成痰、湿、瘀等病理产物，日久肝郁化火，耗伤肝阴，上扰清窍，引动内风。血虚生风，多由脾肾衰败精血亏虚，筋脉失于濡养所致，慢性肾脏病后期内环境紊乱，病理产物停留体内，常因受外风侵袭而出现皮肤干燥脱屑、瘙痒，肢体抽搐，其表现与现代医学终末期肾病氮质血症、高磷、低钙血症相同，属于中医血虚生风[7]。阴虚风动，多由有形之邪燔灼肝经消耗阴血，肾精亏虚所致。肾元亏虚、气血亏败，外风更易进入人体引动内风[8]。内风作用于人体筋脉引起脉络收缩与现代医学中血管痉挛收缩状态相同，当肾小球血流减少时刺激球旁器分泌肾素，血管紧张素Ⅱ的激活使入球和出球小动脉痉挛收缩导致血压升高，出现眩晕、抽搐、痉挛等症状[9]。“脉络绌急”导致肾小球滤过率进一步降低，代谢产物积聚，钠水潴留。刘教授认为内风多为本虚标实证，本虚初期为肝肾阴虚，日久发展为脾肾阴阳两虚，标实为“血瘀”、“水湿”，常表现为面色黧黑、唇舌紫暗、四肢浮肿等症。治疗时根据“血水同源”原理，在培补肝肾的方剂中使用利水和活血化瘀药物。临床常用女贞子、墨旱莲滋阴平肝，当归、黄芪养血祛风，僵蚕、蝉蜕息风止痉，泽兰、桃仁活血利水，荆芥、当归、地肤子养血润肤。

2.3 活血通络

慢性肾脏病患者久病脏腑功能虚损，三焦水道不利，导致血瘀、水湿等有形实邪积聚体内，其又可阻滞水液运行，加重血瘀形成。肾络为肾小球毛细血管网，三焦运行之通路，肾络通畅则肾脏司开阖功能正常发挥，精微物质由肾小管重吸收，代谢毒素被排出体外[10]。慢性肾小球疾病常伴有高凝状态，免疫复合物形成激活凝血、纤溶系统和血小板聚集反应，活化补体，造成肾小球基底膜损伤。免疫反应导致凝血机制障碍和血小板聚集形成血瘀证，肾络瘀滞，免疫复合物沉积于毛细血管壁，系膜细胞和基质增加，肾小球结构破坏，终致肾小球硬化，属于中医“久病入络为血瘀”[11]。刘老[12]认为“瘀血不去，肾气难复”，率先通过血液流变学检测发现糖尿病肾病患者的全血黏度较正常人普遍偏高，在降糖方剂中配伍活血化瘀药物可明显改善患者症状和血液流变学指标。对于有明显血瘀证表现或仅通过凝血检查发现有高凝状态的患者，常使用活血通络法治疗。根据“治风先治血”的原则，使用行气活血药物消除肾络癥瘕，使肾络血行通畅、开阖有度，常配伍当归、川芎等药物，现代药理研究显示活血药可扩张血管，改善血液高凝状态和血管内皮细胞功能[13]。风药的活血作用可清除毛细血管壁电子致密物和增生系膜细胞，扩张肾小球动脉，促进侧枝循环建立，达到活血通络作用[14]。刘教授自创通肾络制剂“蛭龙通络胶囊”具有活血祛风通络功效，可抑制系膜细胞及基质的增生，延缓慢性肾脏病进展，常用于治疗激素抵抗性肾病、慢性肾炎患者顽固性蛋白尿、血尿，其中水蛭与地龙为君药，二药相伍可消除肾络瘀滞，宣通气血[15]。《临证指南医案》记载“飞者升，走者降，血无凝滞，气可宣通”，虫类药性散走窜，可通行肾络，祛除顽痰瘀血，解毒通络，恢复肾脏气化功能。

2.4 祛风除湿

风为百病之长，常挟杂它邪共同致病，与湿邪为患形成风湿之邪，风邪善行入肾络，与内生湿邪相合粘滞于肾络，日久郁而化热形成湿热令病情缠绵难解[16]。湿热常表现为肢体困重、咽喉疼痛、脘腹胀满、便溏不爽、皮肤疮疡、小便淋沥涩痛等症，与现代医学中感染性疾病的表现类似，是肾病复发、缠绵难愈的重要因素，而肾病的发生就是感染介导的免疫反应过程，湿热导致肾脏免疫变态反应持续进行，其介导的炎症介质释放和氧化应激加重肾损伤[17]。慢性肾炎患者蛋白尿反复出现，与风湿之邪侵袭肾络有关，风邪使肾小球基底膜开泄蛋白漏出，湿邪与热相合黏滞于肾小球伤及肾阴，导致肾失封藏，蛋白、潜血经久难消[18]。刘教授认为“湿热不除，蛋白难消”，治疗慢性肾小球肾炎顽固性蛋白尿表现为明显感染征象或无明显感染病灶，仅中医辩证为湿热证的患者以清利湿热为治法，改善全身湿热征象和肾小球的微炎症状态。治疗时将湿热按上、中、下三焦分部位分消，上焦湿热常表现为咽炎、皮肤疮疡，常用金银花、连翘等；中焦湿热常表现为胃肠炎，常用藿香、佩兰、薏苡仁等；下焦湿热常表现为尿路感染，常用石韦、车前草。风药味辛性燥，风能胜湿作用与其燥化脾胃中焦有关，脾健则湿热自除[19]。此外，常取象比类使用青风藤、海风藤等藤类药物入肾络祛风除湿，清除毛细血管壁免疫复合物及增生系膜基质，治疗肾病综合征顽固性蛋白尿及延缓肾纤维化[20]。

3 验案举隅

患者赵某，男，62 岁，2019 年10 月初诊。

患者5 年前确诊为慢性肾小球肾炎，今年9 月感冒后出现咽痛、眼睑及足胫水肿，肉眼血尿，就诊于省某医院。尿常规：BLD(3+)，PRO(2+)。诊断为慢性肾炎急性发作，通过利尿、抗炎治疗后未奏全效。出院后就诊于门诊。

初诊：平日易感冒，咽痛。咽部微红，扁桃体Ⅱ度肿大，足胫肿。舌红胖大，苔黄厚，脉细数。BP：135/86mmHg。检查：BLD(3+)，PRO(2+)。辨证：风热袭肺，热伤血络。治则：疏风清热，活血止血。药用：白花蛇舌草、半枝莲、青风藤、白茅根各30g，小蓟20g、马勃、蝉蜕各10g，当归、莪术各15g。14 剂，每日一剂，水煎分3 次服。

二诊：已无外感症状，扁桃体无红肿，咽部微红不痛，水肿已退，自觉眩晕、头痛。舌暗红，苔薄白，脉弦细。BP：145/96mmHg。检查：BLD(2+)，PRO(2+)。守方去白花蛇舌草、半枝莲，加金银花、连翘各20g，黄芪、防风、僵蚕各20g，7 剂。蛭龙通络胶囊，每次5 粒，每日3 次。

三诊：尿液清亮，眩晕感消失，再未感冒，精神不佳，面色萎黄，舌淡胖嫩，脉细数。BP：128/72mmHg。检查：BLD(1+)，PRO(-)。辨证：气阴两虚，脉络瘀阻。治则：益气养阴，化瘀通络。药用：生黄芪、生地各30g，太子参、女贞子、旱莲草、当归、丹参、地龙各15g，7 剂。

四诊：患者无不适，尿检、肝肾功正常，停用汤剂，改用益气健肾胶囊，蛭龙通络胶囊，每次5 粒，每日3 次。

按：患者平日易感冒为肺卫气虚，风邪乘虚侵入卫表，风热搏结于咽喉发为咽痛、扁桃腺肿大，风邪袭肺，肺失宣降，水溢皮下发为水肿。久病肾元亏虚更易受风邪侵袭，外风循少阴经下传入肾，扰动肾络，引动内风，肾失封藏，精微下陷形成蛋白尿，络破血溢形成血尿。二诊表证已消，已无外感症状，咽部仍有伏邪，故去白花蛇舌草、半枝莲，加用祛风清热之金银花、连翘，并用黄芪、防风益卫固表防外风引动伏邪。内风导致“脉络绌急”，肾络痉挛收引，发为眩晕头痛，故用僵蚕平息内风。尿中仍出现蛋白及潜血，为久病肾络瘀滞，肾小球结构破坏所致，故用蛭龙通络胶囊化瘀通络，方中水蛭与地龙可入肾络消癥散结。三诊经治疗后卫表得固，机体抗邪能力增强，舌质转淡，尿液转清，蛋白潜血减少，继续服用蛭龙通络胶囊以巩固疗效。患者久病脾肾亏虚，故见精神不振，面色萎黄，利尿祛风药物伤阴形成气阴两虚证，故用益气健肾汤加减治疗。