医疗机构执行医保政策存在的问题分析与对策

范白春，毛孟勤

（1.解放军第985医院，山西 太原；2.原济南军区联勤部军人保险基金管理中心，山东 济南）

0 引言

在新形势下，政府将“有病就医”定为社会发展目标，医疗保障局制定一系列新政策。普及医保服务时代到来也给医院医疗服务管理带来挑战。其中，作为医疗机构一员必须承担新责任，解决各种医保问题，并参加到医保管理工作中去[1]。实际上，由于护士不熟悉医保管理，往往面临着与医保有关护患纠纷，采取有效措施及时解决这些护患纠纷。此外，在影响医保管理质量同时，医院管理整体质量也没有得到应有的保证，从而损害医院的外部形象。因此，需要采取有效的战略来解决与医疗有关的护患纠纷，并改善医保管理。

1 存在于医疗机构执行医保政策的问题

医疗保险基金的支出由目标医疗机构向病人提供的医疗服务支付，现阶段，少数目标医疗机构没有严格遵守医疗保险政策。主要活动包括分解住院、放宽入院条件、停床住院、不合理的检查和治疗等问题，这增加病人自费的负担，增加医疗保险基金支付的压力，其中主要问题如下。

1.1 医保定额结算机制与医疗需求相矛盾

在医疗机构与医疗消费供求关系例，由于信息在医疗服务的供求方面的不对称性，使医疗机构处于交易支配地位，成为医疗服务的提供者和创造者，具备影响医疗服务需求能力，为指导医疗服务市场提供基础体制和机会[2]。诱导对医疗服务需求增长以及由此产生，甚至产生医疗服务道德风险。定额支付制度主要目的是通过控制医院来加强对医疗费用限制。这种方式将责任风险从医保局转移到医院，使医院不仅成为医疗服务提供者，而且也是过度开支责任方。为限制配额，医院只能保证被保险人最基本的医疗需求，不能向其提供新高水平、尖端和新颖的医疗服务，在此之中，被保险人也不完全理解服务，而且极易造成医患矛盾。因此，医院面临着投保人日益增加的医疗需求与配额限制之间的新的矛盾。

1.2 医保工作者素质参差不齐

医保的开展顺利与否都将直接影响到医院未来发展和生存，医保工作作为一项涉及卫生系统所有方面的非常政治性的工作，那么医保机构工作人员必须更好地解医疗保险政策内容。但是，目前医保政策涉及诸多方面，随着实际多方面改革，不断推行新政策，医务人员每天都要提供重型医疗服务，而且没有足够医保政策知识。

1.3 医保患者出院困难

为确保合理使用和分配医疗资源，在一级或二级医院接受治疗的主要病人群体病情稳定较轻，而在三级医院接受治疗病人病情则是较为困难，这也是三级医院评估中平均住院天数的一个重要指标。部分病人在病情得到控制和达到出院标准后仍不能及时离开医院，并强调其需要加强治疗，而另外一部分病人应病情影响不愿回归家庭，如患有脑血管病、部分瘫痪或其他影响其日常生活的疾病等患者。浪费医疗机构资源，甚至因为他们无床位，给部分病人造成严重后果[3]。

2 存在于医疗机构执行医保政策的问题对策

按照上述问题制定具体对策，对医疗机构管理问题和原因的分析表明，在目标医疗机构管理方面需要采取以下措施。

2.1 加大宣传力度，缓解医患矛盾

医保政策推广工作通过各种方式进行，借助如新媒体、现场解释和宣传手册等手段，向所有部门分发有关的管理文件、要求所有医院工作人员达成共同医院等。尽快掌握新概念，以确保管理条例安全有效实施。在医院安装特殊医保标志，散发传单，耐心地向患者解释，提高透明度，提高公众对政策的认识，加强对政策的宣传，减少医生与病人之间的矛盾。为响应新医疗费用标准实施和医疗保险药品目录公开，医疗保险中心小幅度增加医疗保险配额，以降低医院对新版本《医疗保险药品目录》有限要求压力。医院医保部门与医院信息科密切合作，制定一项周密实施计划，指导临床业务[4]。信息科在医院电脑中引入“自费”的门诊药品预警系统，仅用于门诊病人。如：“急救”类、“工伤”类、“疾病”特定种类都被称为限病种类。医保办公室编制一份“仅限于医疗保险的疾病类型药品手册”，分发给临床服务部门。技术科在电脑中制作相应程序。在输入药物后，医务人员必须查阅该手册，并按照规定准确地服药，主管医生将对不符合规定的药品负责。

2.2 对医保工作者进行政策培训

所有医保工作均接受培训，通过全面和有组织培训引入新医疗保险政策。将医疗保险政策基本知识与医疗机构自身内部运行结构实际信息相结合，开发一套适应自身运行的医疗保险管理系统，以与公共海报宣传，并在医院网络主页上放置一个可下载电子版本，以鼓励工作人员在业余时间内熟悉。对咨询费用与急诊服务、儿科等方面医疗问题进行培训，视服务具体部分或内容而定，如普通医疗保险，并应在这方面对该部门工作人员进行培训。个人疾病，如肿瘤、血红蛋白、心脏病等，应提高相关服务和医务人员在规章和管理方面的专业素质。

2.3 加强对患者及家属思想工作的执行

注意病人及其家人的意识形态工作。目前，出院问题没有全面有效的解决办法。虽然有一些规定允许尚未离开医院的病人在出院医疗证明签发后自费从医疗保险转为治疗，但有些医院担心一旦采取这一措施，病人就不会支付不适当的费用，从而引起医疗纠纷。医院应注意对这些病人进行健康教育，以获得患者理解[5]。目前出院标准应当是统一和出版的目的是使病人全面解他们出院能力，并为医务人员提供咨询标准。卫生管理部认识到有必要进一步完善《投保人行为守则》，例如建立医疗信贷制度或黑名单制度，以限制某些投保人的违法行为[6]。

3 结语

随着医疗技术和社会保障的不断进步，医保制度也被列为国家在国民生活改革领域的一项重大举措，是卫生制度改革的一个重要组成部分[7]。作为医疗保险改革的一部分，医疗机构是改革先行单位，很难绕过医疗保险作为提供护理和调整费用规定。虽然存在许多问题，但随着政策的改进和协调努力的开展，这些问题正在逐案处理，并为人民的健康和减轻经济负担提供强有力的保障。