不解剖分离胫后动脉穿支皮瓣修复踝部软组织缺损

董中洋，丁桂友，马晓辉，刘鼎亮，韩梦宇

（中国中铁阜阳中心医院，安徽 阜阳）

0 引言

伴随着现代工业、农业机械化提高及汽车保有量的增高，外科医生在工作中经常可以碰到一些足踝部外伤的患者，这类患者有一部分会伴有皮肤软组织的缺损，往往需要皮瓣移植覆盖创面。但是较小的创面使用传统的带蒂皮瓣皮瓣如腓肠神经皮瓣修复，由于皮瓣动静脉方向是逆行的、非生理性的，极易出现血管危象，皮瓣部分坏死的缺点[1]。近年来，随着穿支皮瓣研究的深入，穿支皮瓣的使用已经越来越多的应用到临床修复中[2]。我科自2018年2月至2019年2月，应用胫后动脉穿支皮瓣局部推进修复踝部内侧皮肤软组织缺损导致跟腱外露6例，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共6例，其中男4例，女2例，年龄26～52岁，平均40岁。致伤原因：车祸外伤3例，机器所致挤压伤2例，摔伤1例。内踝软组织缺损3例，跟腱组织外露2例，胫骨外露1例。缺损面积1.0 cm×3.0 cm～3.0 cm×6.0 cm。所有病例均一期清创VSD，二期创面经过培养确定无细菌生长后方可行皮瓣修复。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前在手持微型血管彩超探测仪的帮助下在小腿内测探测并标记显著的胫后动脉穿支点。

1.2.2 手术操作

于腰硬联合麻醉下进行，麻醉显效后，大腿中段止血带充气并计时，常规碘伏消毒术区，清创创面炎性增生肉芽，彻底止血后，生理盐水及双氧水反复冲洗3遍，碘伏浸泡创面5 min。以胫后动脉走形为皮瓣轴线，即胫骨内髁与内踝后侧线的连线。皮瓣的宽为创面最大宽度并适当放大10%左右，但是皮瓣设计的最大宽度前至胫骨后侧缘，后侧至小腿后正中线。为了皮瓣供区可直接缝合，皮瓣近端设计为倒“V”形，倒“V”形的角度为锐角，以利供区缝合。皮瓣于深筋膜层切取。沿皮瓣设计线前侧切开并向前掀起皮瓣，暴露并确认胫后动脉穿支进入皮瓣后再根据需要决定是否调整设计皮瓣，将皮瓣后侧缘沿设计线切开并完全掀起，此时皮瓣仅有穿支与小腿相连，将皮瓣向远端推进覆盖创面，供区直接缝合不需要植皮。

1.2.3 术后处理

术后常规卧床休息、患肢抬高、局部制动、护架烤灯保暖，抗生素使用2～3 d必要时延长使用，抗痉挛及抗凝治疗一周左右，密切观察皮瓣血运及皮瓣张力变化，出现问题及时处理，伤口留置负压引流3 d后换药拔出。

2 结果

本组共6例，2例术后出现皮瓣远端部分肿胀，经积极拆线换药处理后1例远端部分坏死，后经多次换药后瘢痕愈合。5例可直接缝合供区，1例未能缝合处植皮修复。随访半年，皮瓣质地柔软、外形良好，植皮供区无明显瘢痕增生。所有患者踝关节屈、伸功能无明显受限。根据AOFAS踝与足评分标准：优4例，良2例。

3 讨论

足踝部皮肤张力较大、皮下组织为腱性组织或骨组织、踝关节要求比较大的活动角度，一旦皮肤软组织缺损或坏死，大多不能直接缝合，若不及时修复外露组织容易感染、坏死，严重者可能给患者带来终生遗憾[3-4]。早期研究曾认为肌腱无血供，20世纪经过研究认为肌腱具有供血系统[5-6]，皮瓣修复后可促进肌腱及周围组织的血供重建，营养损伤肌腱可以促进跟腱组织的愈合[7-8]。所以，临床要求尽早修复创面。

足踝部内侧创面修复方法较多，如腓肠神经营养皮瓣、足底内侧皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、游离移植皮瓣等。庞水发等[9]提出皮瓣的选择原则“先简后繁，先近后远”，但是对于较小创面尤其内踝部创面，使用腓肠神经营养皮瓣对小腿损伤较大，皮瓣血流方向为非生理性，皮瓣需要绕踝部后方可覆盖创面，皮瓣蒂部需要皮下隧道造成足踝部外形臃肿且小腿瘢痕较长，部分皮瓣坏死或感染几率较大[10]。足底内侧皮瓣转移虽然可以修复踝部创面，但是足底皮瓣质地与踝部组织不一致，供区需要植皮修复，外形不美观，建议足底内侧皮瓣修复负重区皮肤缺损为最佳选择。

随着解剖学研究及发展，以穿支为血供的各种穿支皮瓣的广泛应用于足踝部创面的修复并取得可靠的疗效，但是仍然存在一些问题[11]。胫后动脉穿支皮瓣旋转覆盖足踝部创面效果良好、外形美观，但是存在诸如只能保留一条穿支，皮瓣旋转180°存在皮瓣血管卡压可能，小腿遗留手术瘢痕较长等问题，对于较大面积或足跟处皮肤缺损认为十分理想皮瓣[12]。本组病例，患者足踝部缺损面积小，主要集中在踝部或靠近踝部，应用胫后动脉穿支皮瓣直接向远端推进覆盖创面，不会造成皮瓣浪费，皮瓣血运方向为生理性且可保留多条穿支，可不解剖分离穿支周围筋膜组织减少损伤穿支几率，皮瓣近端倒“V”形设计可最大限度将供区直接缝合。本组患者两例因创面较长导致皮瓣远端部分张力过大所致，1例因小腿肿胀未完全消退导致未能直接缝合，提示该皮瓣适用于内踝部创面长度不宜超过3 cm。总之，该皮瓣不需要血管吻合，不需要十分熟练的显微外科技术，适用于基层医院及没有显微外科的骨科进行。